AKTYWNOŚĆ ZAPALNA (GRADING)
Głównymi determinantami aktywności zapalnej są:
- martwica kęsowa
- martwica zrazikowa
- nacieki zapalne przestrzeni wrotnych
ZASIĘG CHOROBY (STAGING)
Cecha ta określa zaawansowanie fibroplazji kolagenowej jako wyniku procesu zapalno-martwiczego. W celu oceny zaawansowania stosuje się dodatkowe barwienia histochemiczne, takie jak:
Azan, Siateczka wg Gomoriego, Trichrom wg Massona.
W ocenie patologicznego włóknienia w wątrobie określa się oprócz jego zaawansowania ilość aktywnie powstających włókien kolagenowych i ich lokalizację :
- włóknienie przestrzeni wrotnej
- włóknienie przęsłowe
- marskość : włóknienie przegrodowe, któremu towarzyszy regeneracja guzkowa o potencjalnym fenotypie nowotworowym
DODATKOWE KRYTERIA OCENY MORFOLOGICZNEJ
Do morfologicznych cech, które mają dodatkowe znaczenie w opisie pzw należą stłuszczenie z określeniem jego charakteru i zasięgu oraz zastój żółci.
Klasyfikacja punktowa zaproponowana przez Scheuer w 1991 roku
Skala punktowa o zakresie od 0 do 4 punktów oceniająca :
- zmiany martwiczo-zapalne i odrębnie zasięg włóknienia z określeniem stopnia zaburzenia struktury zrazikowej wątroby
- składniki aktywności zapalnej zmian w przestrzeni wrotnej i w strefie okołowrotnej są zsumowane
- osobno oceniana jest aktywność śródzrazikowa obejmujaca martwicę ogniskową i mostkującą
- włóknienie jest oceniane w obrębie przestrzeni wrotnych oraz poza przestrzeniami wrotnymi z lub bez obecności zaburzenia architektoniki zrazików. Ostatnim stopniem zaawansowania jest marskość - prawdopodobna lub pewna.
Klasyfikacja punktowa włóknienia i marskości wg Scheuera 1991 rok.
Stopień |
Rodzaj zmian |
0 |
Brak |
1 |
Poszerzenie i zwłóknienie przestrzeni bramnych |
2 |
Rozplem tkanki łącznej w pobliżu przestrzeni bramnych i pomiędzy nimi bez zakłócenia struktury zrazikowej |
3 |
Włóknienie z zaburzeniem struktury, ale bez wyraźnej marskości |
4 |
Marskość prawdopodobna lub pewna |
KLASYFIKACJE OPISOWE PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ WĄTROBY
niecofające się zapalenie wątroby, któremu przez okres co najmniej 6 miesięcy towarzyszy wzrost aktywności aminotransferaz .
Podstawą rozpoznania była opisowa ocena nacieku zapalnego i jego rozmieszczenie w stosunku do przestrzeni wrotnej, blaszki granicznej zrazików i samych zrazików. Ważną cechą morfologiczną decydującą o zakwalifikowaniu postaci pzw i określającą rokowanie co do dalszego przebiegu choroby była martwica kęsowa
KLASYFIKACJE ILOŚCIOWE I NUMERYCZNE
PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ WĄTROBY
punktowy system aktywności pzw popularnie zwany indeksem Knodell lub HAI
Zostały one oparte na trzech składnikach: etiologii, aktywności zapalnej i zasięgu włóknienia.
Ustalenie etiologii przewlekłej choroby wątroby opiera się na :
- skojarzeniu cech morfologicznych z danymi uzyskanymi podczas badania przedmiotowego i podmiotowego
- analizą serologiczną dotyczącą obecności antygenów i przeciwciał specyficznych dla poszczególnych wirusów hepatotropowych, markerów autoimmunologicznego zapalenia wątroby (ANA, SMA, LKM-1), itd.
- wykonaniu specyficznych reakcji immunohistochemicznych wykrywających ekspresję antygenów HBV w tkance wątroby (materiał mrożony lub bloczki parafinowe) - HBs, HBc, antygenów wirusów HCV, HDV oraz innych CMV, HSV, itd.
- zastosowaniu metody PCR „in situ” (łańcuchowa reakcja polimerazowa) dla oznaczenia HBV- DNA lub RT-PCR dla wirusów o genomie RNA, np. HCV
wykonaniu barwień histochemicznych na obecność żelaza (błękit pruski), miedzi (rodamina), złogów a-1 antytrypsyny (PAS po trawieniu diastazą) w prowadzeniu diagnostyki różnicowej hepatopatii o morfologicznych cechach pzw (choroby metaboliczne)
Głównymi determinantami aktywności zapalnej są :
- martwica kęsowa
- martwica zrazikowa
- nacieki zapalne przestrzeni wrotnych
Zasięg choroby- Cecha ta określa zaawansowanie fibroplazji kolagenowej jako wyniku procesu zapalno-martwiczego. W celu oceny zaawansowania stosuje się dodatkowe barwienia histochemiczne, takie jak:
Azan, Siateczka wg Gomoriego, Trichrom wg Massona.
W ocenie patologicznego włóknienia w wątrobie określa się oprócz jego zaawansowania ilość aktywnie powstających włókien kolagenowych i ich lokalizację :
- włóknienie przestrzeni wrotnej
- włóknienie przęsłowe
- marskość : włóknienie przegrodowe, któremu towarzyszy regeneracja guzkowa o potencjalnym fenotypie nowotworowym
Do morfologicznych cech, które mają dodatkowe znaczenie w opisie pzw należą stłuszczenie z określeniem jego charakteru i zasięgu oraz zastój żółci.
Ishak i wsp. wprowadzili dodatkowo ocenę martwicy zlewnej i jej rozległości, która jest oceniana w skali od 0 do 6 punktów.
zmodyfikowana ocena fibroplazji kolagenowej jest zawarta w skali od 0 do 6 punktów i wyróżnia dwa stopnie włóknienia w obrębie przestrzeni wrotnych (1-2 punkty) oraz trzy stopnie zaawansowania włóknienia mostkującego (3-5 punktów). W pojęciu 5 punktów mieści się opis włóknienia przęsłowego z występowaniem zaburzeń architektoniki pod postacią guzków. Ten zasięg włóknienia autorzy określają jako niekompletną marskość. Marskość prawdopodobna lub pewna oceniana jest jako 6 punktów.
Słabą stroną przedstawionych klasyfikacji jest podkreślenie głównej roli martwicy kęsowej i zrazikowej w określaniu stopnia aktywności zapalnej w pzw o różnych etiologiach i odmiennych patomechanizmach uszkodzenia miąższu wątroby.
Marskość wątroby:
(cirrhosis hepatis)- jest procesem charakteryzującym się zaawansowanym włóknieniem o charakterze przęsłowym i przebudową normalnej architektury zrazikowej w guzki regeneracyjne o fenotypie nowotworowym. Jest to zespół polietiologiczny będący końcowym stadium różnych chorób wątroby. Do powstania doprowadzają 4 mechanizmy: martwica,zapalenie, naczyniowe połączenia i guzki regeneracyjne. Zapal. i martwica prowadzą do włóknienia i połączeń naczyniowych: wrotnożylnych (typu ż-ż i t-ż). Jest to proces dynamiczny. Jedną z przyczyn indukujących jest niszczenie i śmierć hepatocytów która trwa przez długi okres w sposób ciągły. Przyczyny:
-alokohol- włóknienie po stałym i częstym spożyciu (marskość alkoholowa- cirrhosis alcoholica)
-zapalenia wirusowe typu B,C,D i autoimmunologiczne zapal. wątroby (marskość pozapalna - cirrhosis postinflammatoria)
-Reakcja autoimmunologicznego niszczenia dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (pierwotna marskość żółciowa- cirrhosis biliaris primaria)
- zaburzenie odpływu żółci w drogach żółciowych wewn. i zewn. wątrobowych o etiologii zmian zapal. destrukcyjnych miąższu wątroby oraz mechanicznego zwężenia (wtórna marskość żółciowa- cirrhosis biliaris secundaria)
- wewnątrzwątrobowy zastój żółci wywołany przez zamknięcie dróg żółćiowych wewnątrzwątrob. Którego przyczyną są kamienie żółciowe,guzy,zaniki dr. Żółciowych (wtórna marskość żółciowa spowodowana przyczynami wewnątrzwątrob.)
-choroby metaboliczne:
a. hemochromatoza- akumulacja hemosyderyny w hepatocytach; uszkodzenie
b. choroba Wilsona- obładowanie kom Kupffera,hepatocytów złogami miedzi;reakcja zapal.;marskość wieloguzkowa
c. niedobór alfa 1-antytrypsyny- wrodzony niedobór enzymatyczny;włóknienie wrotno-wrotne
-polekowa