…………………………………………………… ……………………………………………

pieczęć placówki diagnostycznej miejscowość i data

Wyniki i pisemne sprawozdanie ze zindywidualizowanego badania profilu psychoedukacyjnego dziecka, przeprowadzonego przez:

……………………………………………………………………………………………

nazwa placówki przeprowadzającej badania diagnostyczne

……………………………………...……..………………….. ………………………..

imię i nazwisko osoby diagnozującej numer uprawnień diagnostycznych

Imię i Nazwisko			Data urodzenia
Adres zamieszkania			Kontakt/ telefony
Adres placówki, do której uczęszcza dziecko			Rodzeństwo (data urodzenia)	1. …………………………. 2. …………………………. 3. ………………………….
Opiekunowie prawni (rodzice)
Rodzaj stosowanego badania	Test Rozwoju Psychoedukacyjnego opracowany przez Zespół Pomorskiego Centrum Terapii Pedagogicznej oparty na systemie TEACCH (Treatment and Education of Autistic Communication Handicapped Children), PEP-R (Psycho Educational Profile - Revised)
Badanie w skali zachowań		Badanie skali rozwoju
K - Nawiązywanie kontaktów i reakcje emocjonalne Z - Zabawa i zainteresowanie przedmiotami B - Reakcje na bodźce M - Mowa		N - Naśladowanie P - Percepcja MM - Motoryka mała MD - Motoryka duża WR - Koordynacja wzrokowo - ruchowa CP - Czynności poznawcze KM - Komunikacja, mowa czynna
Uwagi ogólne dotyczące diagnozy
……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………. Podpis osoby diagnozującej