Łódź, ............................

Imię i nazwisko studenta:	..........................
Rok studiów:	..........................
Kierunek:	..........................
Nr albumu:	..........................

Adres zamieszkania: .....................................................................

Prodziekan ds. studenckich

Wydziału Elektrotechniki, Elektroniki, Informatyki i Automatyki PŁ

Podanie o wyrażenie zgody na odbycie praktyk dyplomowych

Uprzejmie proszę o zgodę na odbycie praktyk dyplomowych w terminie od ............ do ...........
w firmie ................................................ z siedzibą .................................................................................

(dokładna nazwa zakładu pracy) (dokładny adres zakładu pracy)

Oświadczam jednocześnie, że jestem ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków
w ........................................................................ .

(nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego)

Do podania załączam zgodę zakładu pracy na odbycie praktyk w wyżej wymienionym terminie oraz opinię opiekuna praktyk.

...............................................................

(własnoręczny podpis studenta)

W przypadku praktyk w okresie wakacji proszę wypełnić zakreślając odpowiednie pole

Proszę o przydzielenie miejsca w Domu Studenckim na okres praktyk :

NIE

TAK

Proszę o zwrot kosztów za praktykę, ponieważ będę odbywał/a praktykę dyplomową poza miejscem zamieszkania w odległości powyżej 40 km.