STAN BIO-PSYCHO-SPOŁECZNY PACJENTA NA ODDZIALE REHABILITACYJNYM
28/29.05.2012r.
Pan J.L. lat 84, przyjęty na Oddział Rehabilitacji z powodu zaburzeń czucia oraz niedowładu prawych kończyn. Tryb przyjęcia planowy - skierowanie wystawione przez lekarza z Oddziału Neurologicznego.
Rozpoznanie wstępne: niedowład połowiczy prawostronny po udarze niedokrwiennym mózgu.
Chory w stanie zdrowia ogólnym ciężkim, stabilnym. Według skali Barthel otrzymał 10 punktów. Nie samodzielny w czynnościach dnia codziennego. Leżący z częściowym brakiem ruchomości własnej. Porusza się nie samodzielnie, na wózku inwalidzkim. Zachowana ruchomość w lewej kończynie górnej oraz dolnej, w pełnym zakresie ruchów w stawach. Według skali Norton - 11 punków - ryzyko powstaniem odleżyn wysokie. Skóra blada, sucha, pomarszczona, ciepła.
Parametry życiowe w normie: oddech prawidłowy - 16/min, CTK- 110/70 mm Hg, tętno miarowe, dobrze napięte - 64 ud/min. Temperatura ciała w normie - 36,6'C.
Chory posiłki zjada niechętnie, częściowo. Brak łaknienia okresowy, spowodowany osłabieniem organizmu. Występuje utrudnione połykanie pokarmów stałych (tj. np. chleb, mięso) wynikające z braku górnego uzębienia. Dieta niskowęglowodanowa.
Chory oddaje mocz nie samodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu oraz stolca. Korzysta z założonych pieluchomajtek. Stolec oddał 1 raz, prawidłowy, barwy brązowej.
Chory uskarża się na dolegliwości bólowe w okolicy obręczy barkowej, pojawiające się po wysiłku fizycznym.
Pan spokojny, przytomny, w dobrym kontakcie słownym. Nie nawiązuje samodzielnego kontaktu z personelem medycznym i współmieszkańcami. Kontakt tylko na żądanie. Reaguje na dotyk oraz głos. Nastrój obniżony z powodu obaw o stan zdrowia i wyniki rehabilitacji. Pan dość chętnie poddaje się zabiegom i zaleceniom. Wg skali stanu psychicznego AMTS - 6 pkt. - występuje umiarkowane upośledzenie pamięci.
Pan odwiedza żona oraz syn, rodzina zainteresowana stanem podopiecznego. Odwiedziny odbywają się od 2 do 4 razy w tygodniu w godzinach popołudniowych.
Stan zdrowia pacjenta w stosunku do dnia poprzedniego bez żadnych zmian. Parametry życiowe w normie: oddech prawidłowy - 14/min, CTK - 110/80 mm Hg, tętno miarowe, dobrze napięte - 70 ud/min. Temperatura ciała w normie - 36,7'C. Stolec oddał 1 raz, normalny. W czasie dyżuru chory zgłaszał dolegliwości bólowe, które pojawiły w trakcie zabiegów rehabilitacyjnych.
Zabiegi rehabilitacyjne:
Masaż klasyczny barków i ramion.
Ćwiczenia czynno - bierne z obciążeniem kończyn dolnych i górnych.
Fizykoterapia.
Nauka chodu z użyciem balonika.
Jonoforeza - prawa kończyna górna i dolna.
Laseroterapia - laser biostymulacyjny kończyn objętych niedowładem.
Lampa Sollux - obręcz barkowa.
Dotychczasowe zabiegi rehabilitacyjne odniosły częściowe rezultaty. Ból, który na początku stwarzał ogromny problem, stał coraz rzadziej odczuwalny oraz dokuczliwy. Dzięki pracy zespołu terapeutycznego i zastosowaniu odpowiednich zabiegów rehabilitacyjno - leczniczych, chory na obecną chwilę jest w stanie utrzymać pozycję siedzącą na wózku, przejść 5-10 kroków przy użyciu balkoniku i pomocy rehabilitantów. Jest jednak bardzo słaby, powłóczy nogami, szybko się męczy. Porusza palcami prawej dłoni. Brak zaników mięśniowych oraz przykurczów. Przewiduje się, pobyt pacjenta na oddziale do 12.06.2012r.
Zastosowane leczenie farmakologiczne:
Bisocard 2,5 mg 1 x R/W (lek beta-adrenolityczny, zastosowanie: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, stabilna przewlekła niewydolność serca o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego z ograniczoną czynnością skurczową komór)
Tritace 5 mg 1 x R. (inhibitor konwertazy angiotensyny, zastosowanie: naciśnie tętnicze, obniżenie ryzyka zawału serca, niewydolność serca, powikłania po zawale)
Polocard 150 mg 1 x R/W.
Polprazol 20 mg 1 x R. (inhibitor pompy protonowej, zastosowanie: nadmierne wydzielanie kwasu solnego, owrzodzenie górnej części żołądka, zapobieganiu owrzodzeniu żołądka i dwunastnicy, refleksowe zapalenie przełyku lub choroba refleksowa przełyku, choroba spowodowana Helicobacter Pyroli).
Paracetamol 500 mg (doraźnie w razie wystąpienia dolegliwości bólowych, lek przeciwbólowy oraz przeciwgorączkowy).