Nr FV ………………… /08 Gliwice, dn. ……..…… . ..……..…. . 2008r.

ZAMÓWIENIE DANYCH (INFORMACJI)

Z ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO
Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Gliwicach

WYPEŁNIA ZAMAWIAJĄCY

Zamawiający:............................................................................................................................................................................................................ (c z y t e l n i e)

Adres: kod: ..........................., miejscowość: ..............................................................., ul. .........................................................................

NIP: .....................................................................; Nr zam.: ......................... /2007

Z A M A W I A M*):

1. mapę: zasadniczą o treści: S ,S+U , E , ,W ; topograficzną

nakładki tematyczne: S - sytuacja terenu, U - uzbrojenie terenu, E - ewidencja gruntów i budynków, W - rzeźba terenu

2. wypis i wyrys z operatu ewidencji gruntów i budynków - do celów prawnych / innych,

3. poświadczenie zgodności opracowań geodezyjnych i kartograficznych z dokumentami znajdującymi się w zasobie,

4. udzielenie informacji wymagającej wglądu do materiałów zasobu,

5. inne materiały (wymienić)............................................................................................................................................................................ .

*) - niepotrzebne skreślić

O P I S Z A M Ó W I E N I A:

1. Gmina / obręb:.........................................................................................................................................................................................................

2. Ulica / numer budynku, numer działki:.............................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………....……………………………………………………...………...….………

……………………………………………………………………..……………………………………………………………....…………………………

3. Numer mapy: ...........................................................................................................................................................................................................
4. Inne cechy umożliwiające wyszukiwanie materiału:......................................................................................................................

5. Żądany format: .............................................................................................................................................................................................................

6. Ilość egzemplarzy: ......................................................................................................................................................................................................

Uwaga: Dane osobowe będące przedmiotem wniosku podlegają ochronie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. u. Nr 133, poz. 883)

Warunki płatności zgodne z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 19 lutego 2004r. (Dz. U. Nr 37, poz. 333)

Opłata skarbowa:

- pełnomocnictwo do reprezentowania strony - 17,00 zł

...................................................................................

(podpis)

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE

Nr zamówienia: ............................../2 0 0 8

Data przyjęcia zamówienia: ...................................................

...................................................

(podpis)

____________________________________________________________________________________________________

POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ

e-mail: [e-mail] www.powiatgliwicki.pl www.bip.powiatgliwicki.pl

adres: ul. Zygmunta Starego 17, 44-100 Gliwice

tel.: [phone]; fax: [phone]

Potwierdzenie odbioru materiałów:

……………………………………………………..

(data i podpis)