NOWOCZESNE METODY WENTYLACJI - KORZYŚCI I ZAGROŻENIA

Andrzej Piotrowski

Noworodki łatwo i często ulegają niewydolności oddechowej, ze względu na szereg predyspozycji. Dotyczą one zwłaszcza urodzonych przedwcześnie, w zamartwicy,
a także obciążonych wadami wrodzonymi. Dla rozpoznania niewydolności oddechowej i bezpiecznego prowadzenia terapii warto przypomnieć podstawowe dane z fizjologii, oraz patofizjologii niewydolności oddechowej (tabela 1).

Tabela 1 Parametry oddechowe - noworodki i dzieci w wieku 3 lat .

PARAMETR Noworodek Dziecko 3 -letnie

Masa ciała 3.0 kg 13 kg

Częstość oddechów/min 30-50 ~ 24

Pojemność płuc 50 ml/kg 65 ml/kg

Objętość oddechowa (VT) ~ 20 ml (6.5 ml/kg) ~ 110 ml

Wentylacja minutowa 1 l/min 2,5 l/min

Czynnościowa pojemność

zalegająca (FRC) ~ 80 ml 490 ml

PaO₂ 60-90 mmHg 95-97 mmHg

.

Patofizjologia

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wymiany gazowej jest nieprawidłowy stosunek wentylacji pęcherzykowej (VA) do perfuzji (Q), fizjologicznie wynoszący 0.8. Przy braku wentylacji jakiegoś obszaru płuca, np. wskutek niedodmy, wentylacja w tym regionie staje się niedostateczna w stosunku do ukrwienia i wartość stosunku VA/Q spada, np. do 0,4. Przy nadmiernym rozdęciu pęcherzyków (rozedma, zbyt duże objętości oddechowe) istnieje z kolei przewaga wentylacji, za którą nie nadąża perfuzja. Drugą co do częstości patologią jest hipowentylacja pęcherzykowa. Powoduje ją gorszy napęd oddechowy i bezdechy, a także zwężenie dróg oddechowych. Trzecią patologią jest przeciek śródpłucny, zwany też domieszką żylną. Dochodzi do niego wtedy, gdy przepływająca krew nie ma w ogóle kontaktu z powietrzem pęcherzykowym (np. blokada oskrzela, wada serca). Oddychanie 100% tlenem pomaga rozróżnić pomiędzy zaburzeniami stosunku wentylacji do perfuzji, a prawdziwym przeciekiem. W tym ostatnim przypadku nawet po dłuższym okresie czasu podawania 100% tlenu nie poprawi się utlenowanie krwi.

Objawy zaburzeń oddychania to albo jako niedostateczny napęd oddechowy (spłycenie, zwolnienie częstości oddechów, bezdech), co określa się jako hipodynamiczną niewydolność oddechową, albo przyspieszenie oddechów i nadmierny wysiłek oddechowy (poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie międzyżebrzy, zapadanie się mostka, stękanie wydechowe), co jest niewydolnością hiperdynamiczną.

Pod względem wyników badań gazometrycznych niewydolność oddechową dzieli się na częściową, gdy we krwi tętniczej występuje tylko hipoksemia (PaO₂ < 50 mmHg) i całkowitą gdy dołącza się hiperkapnia (PaCO₂ > 55-60 mmHg). Przy interpretacji badań gazometrycznych należy brać pod uwagę stężenie tlenu
w powietrzu wdechowym dziecka, oraz normy PaO₂ dla wieku.

Niewydolność oddechową dzieli się także na płucną i pozapłucną (Tabela 2).

Leczenie niewydolności oddechowej

W leczeniu zaburzeń oddychania stosuje się obecnie 3-stopniową gradację metod terapeutycznych, której odpowiada w znacznym stopniu trzystopniowy system opieki nad noworodkiem. Stopień pierwszy obejmuje stosowanie tlenoterapii biernej, drugi to wsparcie za pomocą techniki stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych - CPAP (Continuous positive airway pressure), a trzeci obejmuje stosowanie wentylacji zastępczej we wszystkich formach.

Tabela 2. Płucne i pozapłucne przyczyny niewydolności oddechowej

Płucne			Pozapłucne
Poziom dróg oddechowych	Poziom miąższu płucnego	Poziom pęcherzyków płucnych	Poziom ośrodka oddechowego	Poziom żeber i mięśni
Bezdechy zaporowe (wiotkość krtani, zwężenie i inne wady krtani, pierścień naczyniowy, zespół Pierre-Robin), aspiracja wód płodowych, krwi lub smółki.	Przepuklina przeponowa, torbielowatość lub hipoplazja płuc, rozedma śródmiąższowa, odma opłucno-wa, dysplazja oskrzelowo-płucna, obrzęk płuc, nadciśnie-nie płucne.	Zespół zaburzeń oddychania (ZZO), zapalenie płuc.	Bezdechy centralne (zamartwica, anemia, hipotermia, toksyny bakteryjne, leki)	Porażenie nerwu przeponowego; wyczerpanie energetyczne mięsni, dystrofie mięśniowe, wiotkość klatki piersiowej.

Tlenoterapia bierna

Jest to najprostsza metoda leczenia niewydolności oddechowej. Każda niewydolność oddechowa rozpoczyna się od hipoksemii i tlenoterapia zajmuje istotne miejsce wśród metod leczenia. Stosujemy ją u noworodków w przypadkach:

• PaO2 poniżej 50 mmHg;

• Bezdechów z bradykardią,

• Upośledzenia transportu tlenu do tkanek - w głębokiej anemii, wstrząsie hipowolemicznym.

Tlenoterapię stosuje się przy pomocy: budki tlenowej, maski twarzowej, cewnika nosowego, a także namiotu tlenowego czy bezpośrednio do inkubatora. Najlepszymi metodami podawania tlenu noworodkom są te, w których osiąga się jego stałe stężenie w mieszaninie niezależnie od wentylacji minutowej pacjenta, położenia głowy czy stanu uspokojenia. Tego typu możliwości w największym stopniu spełniają: budka czy namiot tlenowy, oraz inkubator.

Metoda CPAP

Ta prosta technika może uchronić noworodka przed intubacją
i wentylacją inwazyjną, z jej wieloma niekorzystnymi następstwami. Głównym celem CPAP jest utrzymanie w drogach oddechowych podwyższonego ciśnienia (zwanego także rozprężającym - z ang. „distending pressure), co zwiększa czynnościową pojemność zalegającą (FRC), redukuje zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji
i poprawia utlenowanie krwi. Aktualnie zastosowanie ma wyłącznie nosowa odmiana CPAP (nCPAP), ze względu na mniejszy opór dla przepływu gazów i mniejszą inwazyjność. CPAP redukuje nadmierną pracę oddychania, może zapobiegać lub leczyć niedodmę (np. w ZZO), bezdechy zaporowe (obturacyjne - przez poszerzenie średnicy szpary głośni), poprawiać upowietrznienie przy nadmiernym uwodnieniu płuc, jak np. w przetrwałym przewodzie tętniczym - PDA. Wykorzystuje się ją ponadto w procesie odzwyczajania od respiratora - po ekstubacji. Doprowadzenie gazów do nosa stosowane jest zwykle za pomocą podwójnych kaniul („nosków”), ew. także jednej stosunkowo szerokiej rurki nosowej, ew. także maski. Poszczególne aparaty do CPAP różnią się pomiędzy sobą sposobem uzyskiwania ciśnienia - czy to za pomocą samego przepływu gazów z wykorzystaniem zjawisk aerodynamicznych jak w „Infant Flow” (Viasys Medical, USA), czy też przepływu z podwyższeniem oporu na wydechu np. przez zanurzenie przewodu wydechowego pod wodę (Hudson, USA , Bubble CPAP, Fisher & Paykel, Nowa Zelandia). Można zastosować CPAP za pomocą praktycznie każdego respiratora, wytwarzając opór dla wydechu na zastawce wydechowej. Wysokość ciśnienia rozprężającego powinna zawierać się pomiędzy 5, a 10 cm H₂O (zwykle 5 - 6 cm) - czym mniejsze są jego wahania, tym mniejsza praca oddechowa pacjenta.

Zasady stosowania wentylacji zastępczej

Narastanie niewydolności oddechowej jest u dzieci szybsze niż u dorosłych, jednak z drugiej strony zaburzenia oddychania pojawiają się u nich zwykle wtedy, gdy jeszcze nie dochodzi do uszkodzenia ważnych narządów. Dlatego przeżywalność dzieci z objawami niewydolności oddechowej, pod warunkiem wczesnego rozpoczęcia leczenia, jest u dzieci znacznie wyższa.

Wskazania

Istnieją dwa zasadnicze wskazania do podjęcia wentylacji - całkowity brak oddechu, lub oddech z bardzo wzmożonym wysiłkiem. Bardziej obiektywne wskazania są oparte na gazometrii - są nimi przede wszystkim hiperkapnia z wartością PaCO₂ powyżej 65-70 mmHg, oraz nie poddająca się innym metodom leczenia hipoksemia,
z PaO₂ < 50 mmHg. Istotne są zmiany parametrów w czasie, gdy dochodzi do szybkiego pogarszania stanu pacjenta, musi zostać on podłączony do respiratora zanim osiągnie pełne wskazania (nawet przy PaCO₂ na normalnym poziomie), z kolei pacjent stabilny lub poprawiający się może nie wymagać intubacji i wentylacji zastępczej, pomimo spełniania kryteriów gazometrycznych.

Metody

Współcześnie stosowane są dwa rodzaje wentylacji zastępczej, gdy bierze się pod uwagę sposób zmiany fazy z wdechu na wydech: 1.Czasowo-zmienna, w której wdech kończy się po upływie planowanego czasu; oraz 2. Objętościowo-zmienna, w której wdech kończy się po podaniu zadanej objętości. W obrębie wentylacji czasowo-zmiennej wyróżniamy dwie „podmetody”:

1. Z kontrolowaną objętością (Volume control - VC),

2. Z kontrolowanym ciśnieniem (Pressure-control - PC, pressure-preset).

Potocznie określa się je jako wentylację objętościową i ciśnieniową. Najczęściej stosowaną techniką w terapii noworodka jest obecnie wentylacja o kontrolowanym (programowanym) ciśnieniu, czasowo-zmienna (time-cycled, pressure-limited). Stosuje się także stale dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) na poziomie ok. 4-6 cm H₂O, co ma dodatkowo działanie przeciwniedodmowe. W tej metodzie ciśnienie szczytowe wdechu - PIP jest osiągane szybko po rozpoczęciu wdechu i utrzymane do jego zakończenia, zwykle niezależnie od ew. przecieku. Zmniejszający się w miarę napełniania płuc przepływ wdechowy (tzw. opadający) wpływa korzystnie na wewnątrzpłucną dystrybucję gazów. Wentylacja ciśnieniowa jest przez wielu autorów uważana za metodę z wyboru w leczeniu noworodków, zwłaszcza z ZZO. Wentylację ciśnieniową jak i objętościową można synchronizować z obecnym zwykle u noworodka oddechem spontanicznym. Poniżej podane są różne metody kojarzenia tych wentylacji:

1. Przerywana wentylacja obowiązkowa (Intermittent mandatory ventilation - IMV), która jest realizowana zwykle poprzez utrzymywanie stałego przepływu gazów w przewodach respiratora, kierowanego w równych odstępach czasu do płuc. Pacjent ma możliwość oddechów samodzielnych, brak jest jednak automatycznej synchronizacji pomiędzy oddechami własnymi, a mechanicznymi. Można ją ew. uzyskać nastawiając odpowiednio częstość oddechów i czasu wdechu (zwykle nieco szybciej niż dziecko i ok. 0,3 sek).

2. Synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV). W tej metodzie przed podaniem obowiązkowego wdechu respirator czeka na pacjenta. Jeśli pojawi się wdech samodzielny, respirator dołączy z mechanicznym, jeśli nie - wdech respiratora nastąpi zaraz po zakończeniu czasu trwania oczekiwania, czyli tzw. „okienka czasowego”. Część lub wszystkie wdechy mechaniczne są zapoczątkowywane przez oddechy własne. Liczba wechów respiratora na minutę jest stała i zależy od ustawienia przez operatora, mogą one być jednak podane w nierównych odstępach czasu, w zależności od aktywności dziecka. Wentylacja SIMV może poprawić utlenowanie krwi u noworodków z ZZO (w stosunku do IMV), redukować występowanie uszkodzenia płuc u noworodków z masą ciała <1000 g i skrócić czas wentylacji tych z m.c. > 2000 g. Te korzystne wyniki osiągnięto jednak za pomocą respiratorów Infant Star wykrywających oddech własnym dziecka poprzez czujniki naklejane na skórę (nadbrzusze). Nie sprawdzono ich powtarzalności stosując SIMV przy pomocy innych sposobów detekcji oddechu pacjenta. Nawet bardzo zaawansowane technicznie metody nie zapewniają często zadawalającej współpracy respiratora z pacjentem.

Wentylacja IMV i SIMV są wykorzystywane w odzwyczajaniu od respiratora poprzez stopniową redukcję ciśnień szczytowych wdechu i częstości oddechów.

3. Wentylacja wspomagana (Assist/control - A/C), zwana także wyzwalaną przez pacjenta (Patient triggered ventilation - PTV, a także synchronized assisted ventilation of infants - SAVI - w respiratorach Sechrist 200, oraz synchronized intermittent positivepressure ventilation - SIPPV w respiratorach Draeger). W tej metodzie wszystkie wdechy mechaniczne są zapoczątkowane przez wdechy pacjenta, częstość wentylacji zależy głównie od niego. Przy bezdechu respirator podaje „awaryjną” liczbę oddechów/min i alarmuje o zaniku własnej czynności oddechowej pacjenta. Kliniczna przydatność tej metody polega na poprawie synchronizacji z respiratorem i w efekcie zmniejszeniu wahań ciśnień - tętniczego
   i śródczaszkowego. Problemy - to błędne odczytywanie różnych zjawisk, jak uderzenie koniuszkowe serca, czy ucieczka gazów wokół rurki intubacyjnej jako wdechu własnego i podawanie wskutek tego nadmiernej liczby oddechów.

Proces odzwyczajania polega od PTV na zmniejszaniu ciśnienia PIP, czasu trwania wdechu i FiO₂, natomiast częstość oddechów z respiratora jest rezultatem aktywności pacjenta i czułości wyzwalacza (trigger). W poważnych badaniach wieloośrodkowych m.in. pod kierunkiem Baumer'a nie wykazano przewagi PTV nad SIMV jako metody z wyboru w terapii noworodków, może być jednak przydatna podczas niepokoju i dużego „napędu” oddechowego dziecka.

4. Wspomaganie ciśnieniowe, inaczej wsparcie ciśnieniowe (pressure support ventilation - PSV, PS ew. ASB) jest odmianą PTV. Obie metody łączy reagowanie na każdy wdech pacjenta podaniem wdechu mechanicznego o nastawianym przez respirator ciśnieniu PIP. Czas wdechu w tej metodzie zależy od napełnienia się płuc, co jest regulowane pośrednio w oparciu o czujnik przepływu - gdy ten obniży się do ok. 20-25% w stosunku do wartości początkowej (co oznacza napełnienie się płuc po osiągnięciu ciśnienia PIP), wdech się kończy. Przejście w wydech następuje także przy przekroczeniu zadanego ciśnienia PIP, respirator alarmuje ponadto przy wystąpienia bezdechu. Wsparcie ciśnieniowe, w którym istnieje gwarancja podawania zaplanowanej wielkości wentylacji minutowej dzięki automatycznie regulowanej wysokości PIP nazywane jest wsparciem objętościowym (Volume support - VS). Wsparcie ciśnieniowe może być kojarzone z CPAP lub innymi metodami, przede wszystkim z SIMV.

5. Wentylacja o regulowanym ciśnieniu i kontrolowanej objętości (Pressure-regulated volume-controlled - PRVC, inne określenia - VC +, Volume Guarantee). Jest wentylacją czasowo-zmienną o regulowanym przez komputer respiratora ciśnieniu, aby zapewnić podanie zaplanowanej objętości oddechowej (TV). Respirator podaje wdechy w sposób ciśnieniowy i ustala przy jakiej wartości PIP podana została planowana objętość. Ciśnienie PIP na tym poziomie jest stosowane do czasu kolejnego ew. przekroczenia lub niespełnienia TV, kiedy to jest ono automatycznie zmieniane. Metoda PRVC została wprowadzona początkowo do respiratorów Siemens Servo, potem zastosowana także w innych urządzeniach (Babylog 8000, Bennett 840). Jednocześnie jest może to być (w Servo 300) metoda wyzwalana przez pacjenta, tak jak PTV. Istnieje możliwość wyboru pomiędzy wyzwalaczem typu flow trigger i pressure trigger. Dane z badań mówią o mniejszym ciśnieniu PIP, zapotrzebowaniu na środki sedacyjne i liczbie powikłań ciśnieniowych (barotrauma) podczas jej stosowania.

6. Wentylacja wspomagana proporcjonalnie (Proportional assist ventilation - PAV). Jest to nowa metoda wentylacji wyzwalanej przez pacjenta, zbliżona do metody Pressure support, w której wsparcie oddechowe poprzez podawanie wdechu mechanicznego jest automatycznie dostosowywane do stanu płuc. Jest on oceniany pośrednio za pomocą pneumotachometru wbudowanego do respiratora, który mierzy podatność płuc i opór oddechowy. Ciśnienie PIP podawanego wdechu wspomaganego jest proporcjonalnie do aktualnych potrzeb ocenianych na podstawie spadku lub zwiększenia się podatności płuc.

7. Wentylacja z odwróconą fazą wdechu w stosunku do wydechu (Inversed ratio ventilation - IRV). Jest to metoda stosowana w wybitnie nasilonych zaburzeniach utlenowania krwi, przy daleko posuniętych zaburzeniach stosunku wentylacji do perfuzji i przecieku śródpłucnym. Wybiera się do jej zastosowanie głównie metodę o kontrolowanym ciśnieniu - PC. Wentylacja IRV zwiększa zdecydowanie wartość ciśnienia średniego w drogach oddechowych (MAP) i poprawia utlenowanie. Jednocześnie wpływa wyraźnie depresyjnie na układ krążenia i powoduje niepokój pacjenta. Może być wykorzystana zarówno podczas prowadzenia wentylacji IMV, SIMV, czy PRVC. Wymaga odpowiedniej sedacji i dokładnego monitorowania układu krążenia. Wydaje się, że bezpieczniejsze od stosowania IRV jest podwyższenie wysokości PEEP dla uzyskania podobnej wartości MAP, przy zachowaniu wyrównanych proporcji pomiędzy wdechem i wydechem.

8. Wentylacja redukcją ciśnienia dodatniego (Airway pressure release ventilation - APRV). W metodzie tej i podobnej do niej wentylacji na dwóch poziomach CPAP (BiPAP) respirator podaje stały przepływ gazów utrzymując pewną wartość dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP). Kilka lub kilkanaście razy na minutę następuje nagła redukcja wartości tego ciśnienia do niższego poziomu, zwykle bliskiemu zeru, po czym wraca ono do wartości wyjściowej. Tak więc, jeżeli w czasie prowadzenia terapii przy pomocy APRV pacjent ma zachowany oddech własny, metoda ta przypomina technikę CPAP o dwóch różnych poziomach ciśnienia dodatniego - wyższym, który utrzymywany jest przez dłuższy okres czasu i niższym, pojawiającym się cyklicznie co kilka sekund. Metoda APRV może zapewnić prawidłowe utlenowanie krwi i eliminację dwutlenku węgla przy niższym ciśnieniu PIP i mniejszej depresji układu krążenia w porównaniu z konwencjonalną IMV, brak jest jednak przekonywujących danych u dzieci. Obniżenie ciśnienia CPAP do niższego poziomu może teoretycznie zredukować poziom CO₂.

9. Wentylacja nosowa (Nasal ventilation). Jest to rodzaj wsparcia pośredniego pomiędzy wentylacją inwazyjną, a techniką CPAP. Polega na stosowaniu typowej wentylacji IMV ew. SIMV przez skróconą rurkę intubacyjną, której koniec znajduje się w przewodzie nosowym (ew. nosogardle). Dzięki tej metodzie można skrócić czas utrzymywania rurki w tchawicy i ew. zmniejszyć ryzyko wystąpienia dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) i infekcji płucnych. Może być stosowana gdy w czasie terapii przy pomocy nosowego CPAP pojawiają się bezdechy. Jednakże używanie ciśnień PIP przekraczających wartość 20 cm H2O może zwiększać ryzyko rozdęcia żołądka i regurgitacji.

10. Wentylacja o wysokiej częstotliwości (high frequency ventilation - HFV). Jest to grupa metod z częstotliwością oddechów podawanych przez respirator w granicach 60 - 1800/ min. Należą do niej:

• Wentylacja konwencjonalna przerywanym ciśnieniem dodatnim o wysokiej częstotliwości (High frequency positive pressure ventilation - HFPPV);

• wentylacja strumieniowa o wysokiej częstotliwości (High frequency jet ventilation - HFJV);

• wentylacja przy pomocy przerywanego przepływu (High frequency flow interruption - HFFI);

-  wentylacja oscylacyjna (High frequency oscillation - HFO).

Tabela 3. Porównanie podstawowych technik HFV .

	Rodzaj wentylacji o wysokiej częstotliwości
		HFPPV	HFJV	HFO
Generator przepływu	Respirator typowy	Źródło strumienia gazów plus respirator typowy	Drgająca przepona, tłok, wirująca zastawka kulowa
Kształt fali ciśnienia	Zmienny	Trójkątny	Sinusoida
Oddechy/min	60 - 150	300 - 600	400-1200
Stosunek I: E	Zmienny	Zmienny	Głównie 1:1
Wydech	bierny	bierny	aktywny

Metoda HFPPV jest odmianą zwykłej wentylacji typu IMV czy IPPV
i można zastosować ją w każdym respiratorze noworodkowym. Należy pamiętać o odpowie­dnio krótkim czasie wdechu (rzędu 0.3-0.4 sek) i stosunku wdechu do wydechu rzędu 1:1 lub 1:1.1. Wentylacja ta może umożliwić osiągnięcie wyższego PaO₂ i niższego PaCO₂ w stosunku do wentylacji typowej, głównie dzięki uzyskaniu synchronizacji oddechu zastępczego z własnym. Wykazano zmniejszenie o 20% częstości występowania odmy opłucnowej i innych rodzajów uszkodzenia ciśnieniowego płuc u noworodków wentylowanych z częstotliwością 60/min i czasem wdechu 0.33 sekundy, w porównaniu do grupy kontrolnej, w której prowadzono wentylację z częstotliwością 30/min i czasem wdechu 1 sekunda.

Wentylacja strumieniowa o wysokiej częstotliwości (HFJV) - prowadzona jest u noworodków przy pomocy specjalnej rurki intubacyjnej zaopatrzonej w przewód, którym strumień wdechowy gazów dociera w okolicę jej zakończenia. Metoda HFJV jest kojarzona najczęściej z konwencjonalną wentylacją IMV (np. przez respirator Bunnell Life Pulse połączony z Bear Cub). Głównym zastosowaniem HFJV w intensywnej terapii są zespoły ucieczki powietrza (air leak syndromes) - odma opłucnowa, odma śródpiersiowa, rozedma śródmiąższowa czy przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Próbowano tę metodę stosować także w najcięższych postaciach niewydolności oddechowej w przebiegu zespołu zaburzeń oddychania, w leczeniu nadciśnienia płucnego i w pooperacyjnej niewydolności oddechowej u pacjentów
z wadami serca. Przy stosowaniu tej metody należy zachować szczególną ostrożność aby nie doszło do hiperwentylacji, doprowadzającej do spadku przepływu mózgowego krwi. W badaniu z zastosowaniem HFJV u noworodków z masą ciała 700-1500 g , po podaniu surfaktantu wykazano korzystne następstwa wykorzystania HFJV - redukcję występowania BPD, bez zwiększenia liczby powikłań mózgowych w porównaniu do grupy wentylacji konwencjonalnej.

Wentylacja oscylacyjna o wysokiej częstotliwości (HFO) jest metodą, w której częstość oddechów (drgań) zawiera się pomiędzy 400 a 1200/min, a charakterystyczną cechą jest obecność zarówno aktywnego wdechu jak i wydechu. Metoda ta, podobnie tak jak HFJV, jest przydatna w leczeniu powikłań płucnych pod postacią ucieczki powietrza, a także w sytuacji kiedy wentylacja konwencjonalna nie zapewnia dobrego upowietrznienia pęcherzyków - w ciężkim zapaleniu płuc, zespole aspiracji smółki, zwłaszcza powikłanym nadciśnieniem płucnym, przepuklinie przeponowej i torbielowatości gruczolakowatej płuc. Próbuje się ja także stosować u noworodków niedonoszonych z ZZO celem zmniejszenie częstości występowania BPD.

Wentylacja tego typu rokuje skuteczność, gdy podczas pierwszych 4 godz. jej stosowania poprawia się PaO₂ bez powikłań typu barotrauma. U noworodków z masą ciała > 2500-3000 g metoda HFO powinna być prowadzona przez tzw. „prawdziwe" oscylatory (SensorMedics), natomiast mniejsze noworodki mogą być leczone także przy użyciu innych aparatów, w tym umożliwiających zarówno wentylację konwencjonalną jak i HFO.

Istotnym niebezpieczeństwem, przede wszystkim u noworodków przedwcześnie urodzonych jest zwiększanie liczby powikłań mózgowych podczas stosowania HFO. Może być to związane z większą depresją krążenia w porównaniu do wentylacji IMV czy IPPV, ew. z hiperwentylacją. W przypadkach nadciśnienia płucnego, gdy leczenie przy pomocy tlenku azotu (NO) i wentylacji konwencjonalnej zawodzi, pożądany skutek może przynieść połączenie wentylacji HFO i podaży NO.

Uraz ciśnieniowy („Barotrauma” - związany z nadmiernie wysokim ciśnieniem szczytowym wdechu), oraz objętościowy („Volutrauma” - związany ze zbyt dużą objętością wdechową podawaną do płuc), a także podwyższone stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej są głównymi czynnikami doprowadzającymi do powstania powikłań podczas prowadzenia wentylacji. Nawet w wiodących w świecie ośrodkach częstość występowania zespołów przecieku powietrza u noworodków z masą ciała < 1500 g wymagających wentylacji zastępczej wynosi 35 % , a BPD od 17 do 49 % przy m.c. < 1751 g. Powikłania te występują pomimo podawania noworodkom egzogennych preparatów surfaktantu. Wystąpienie odmy opłucnowej w czasie prowadzenia wentylacji zastępczej w przebiegu ZZO zwiększa o 100% ryzyko zgonu, a jeszcze bardziej gdy odma ta wystąpi w 1-ej, lub powyżej 4 doby życia. Krwawienia śródczaszkowe (IVH) mogą także być wywoływane lub nasilane przez nadmiernie wartości ciśnienia i objętości oddechowej w czasie prowadzenia wentylacji, a wystąpienie odmy opłucnowej zwiększa częstość tego powikłania o 100%.
W piśmiennictwie polskim spotyka się dane mówiące o 17% częstości występowania odm opłucnowych i o 50% częstości występowania IVH u noworodków z m.c. < 1500 g , a BPD u 29% noworodków w tej grupie.

Używanie minimalnych ciśnień i objętości oddechowych - takich które powodują nie większą niż typową dla zdrowego noworodka ruchomość klatki piersiowej, ograniczenie podaży płynów i sodu w pierwszych 3 dobach życia, niedopuszczanie do niedodmy dzięki stosowaniu PEEP wydają się zmniejszać ryzyko w/w powikłań o typie ostrym, oraz zapadalność na BPD. Techniczna strona wentylacji nie jest także obojętna - ogrzanie gazów wdechowych do temperatury > 36.5 ^o C zmniejsza występowanie odmy opłucnowej 3-krotnie w porównaniu do prowadzeniu wentylacji gazem o temp < 36.5 ^o C .

Wentylacja zastępcza jest „złem koniecznym” i powinna być stosowana tak krótko jak jest to absolutnie niezbędne. Ratuje życie, ale stwarza wiele nowych zagrożeń. Ciągłe dążenie do rezygnacji z tej metody poprzez stosowanie CPAP, wczesną ekstubację, używanie wentylacji nosowej itp., jest cechą charakterystyczną nowoczesnej intensywnej terapii noworodka.

5

---