Gruźlica

Klasyfikacja

1. gruźlica płuc

2. gruźlica prosówkowa

3. serowate zapalenie płuc = suchoty galopujące = gruźlica serowata

4. gruźlica włóknisto-jamista, marskość pogruźlicza

Diagnostyka

• pełna diagnostyka metodami klasycznymi trwa 2-4 miesiące

• nowoczesne metody:

• biologia molekularna

• szybkie systemy hodowlane

• chromatograficzne metody klasyfikacji

Postępowanie:

Etap 1 - wybór odpowiedniego materiału

• plwocina

• najlepszy materiał przy gruźlicy układu oddechowego

• pobiera się plwocinę przez 3 kolejne dni

• plwocina nie musi być natychmiast badana (śluz chroni prątki)

• BAL, BALF

• popłuczyny żołądkowe

• u dzieci i osób słabo odkrztuszających lub połykających plwocinę

• niskie pH jest szkodliwe dla prątków - należy je szybko zneutralizować

• płyn z opłucnej - do badania należy wysłać jak najwięcej płynu

• gruźlica pozapłucna

• gruźlica układu moczowego - mocz

• gruźlicze zapalenie opon MR - płyn MR

• gruźlica kostno-stawowa - wyskrobiny kości i szpik kostny

• dekontaminacja pobranego materiału: antybiotyki, NaOH, ACC + NaOH

Etap 2 - odróżnienie TB complex od MOTT i szczepów patogennych od saprofitycznych

• testy identyfikacyjne

• czas wzrostu

• morfologia kolonii

• wytwarzanie barwnika

• intensywność wzrostu - ilość wytwarzanych kolonii (<100 - +, >100 - ++, niepoliczalne - +++)

• test niacynowy - (+) dla M. tuberculosi, (-) dla M. bovis i MOTT

• test NAP - (+) dla M. TB complex

• wzór lekooporności

• M. bovis - naturalna wrażliwość na Pirazynamid

• MOTT - naturalna oporność na wiele leków

Podział prątków:

1. Mycobacterium TB complex

1. M. tuberculosis

2. M. bovis

3. M. bovis BCG

4. M. microti

5. M. africanum

2. MOTT (prątki atypowe) - inne niż TB complex

1. fotochromogenne (syntezują barwnik pod wpływem światła)

1. M. kansasi

2. M. marinum

3. M. simiae

2. skotochromogenne (syntezują barwnik pod wpływem ciemności)

1. M. scrofulaceum

2. M. gordonae

3. M. flavescens

4. M. szulgai

5. M. xenopi

3. niechromogenne

1. M. avium

2. M. intracellulare

3. M. malmoense

4. M. gastri

5. M. haemophilum

6. M. terrae

7. M. ulcerans

4. szybko rosnące

1. M. fortuitum

2. M. chelonae

3. M. smegmatis

4. M. vaccae

Preparat bezpośredni:

• metoda Ziehl-Nielsena

• prątki kwasooporne nie odbarwiają się kwaśnym alkoholem

• obejrzeć 200 pól widzenia:

• 3-10 prątków - +

• >10, ale nie w każdym polu widzenia - ++

• w każdym polu liczne prątki - +++

• potwierdzenie hodowli - też metodą Ziehl-Nielsena

Hodowla:

• podłoże stałe - pożywka Lövensteina-Jensena (jajo kurze) - 10 tygodni w 37°C

• podłoże płynne - pacjent obficie prątkujący, materiał skąpoprątkowy, dzieci zakażone HIV

Mykobakteriozy - cechy:

• hodowla prątków

• zmiany w RTG

• objawy kliniczne

• pierwotne upośledzenie układu odpornościowego (gł. zakażenie HIV)

Objawy kliniczne

• duszność

• kaszel

• spadek masy ciała

• osłabienie

• stany podgorączkowe

• poty

Gruźlica prosówkowa:

• niewydolność oddechowa

• niewydolność krążenia

• ↓ odporności

• odczyn tuberkulinowy może być (-)

Leczenie

• zawsze wielkolekowe

• przez 6 miesięcy:

• 2 miesiące 4 leki:

• Ryfampicyna

• INH

• Etambutol

• Streptomycyna

• 4 miesiące 2 leki:

• Ryfampicyna

• INH

MDR (multi drug resistance) - oporność na co najmniej 2 leki p-prątkowe w tym Ryfampicynę i Izoniazyd. Postępowanie:

1. Capreomycyna

2. Cykloseryna

3. Etionamid

4. Ryfabutina

5. fluorochinolony: Ofloksacyna, Ciprofloksacyna

6. makrolidy: Erytromycyna, Clarytromycyna

7. Biseptol + aminglikozydy, np. amikacyna

W Polsce najczęściej występuje oporność na: INH i Streptomycynę.

Leki:

1. Ryfampicyna - podawać na czczo (↑ biodostępności), podwójne wchłanianie (po wydaleniu z żółcią do dwunastnicy)

2. Izoniazyd

3. Pirazynamid

4. Etambutol

5. Streptomycyna

Leczenie podczas ciąży:

• wskazane

• najbezpieczniejsze leki: INH, Etambutol

• Ryfampicyna

• izolować dziecko od matki po porodzie

• przeciwwskazanie do karmienia piersią

Działania niepożądane:

1. Ryfampicyna

1. hepatotoksyczność - do 100 j. transaminaz nie trzeba przerywać leczenia

2. trombocytopenia

3. dreszcze, bóle stawów, uczucie rozbicia, gorączka

4. objawy skórne, uczuleniowe

2. Pirazynamid

1. hepatotoksyczność

2. dyspepsja

3. bóle stawów

4. upośledzenie wydalania kwasu moczowego w kanalikach

3. INH

1. neurotoksyczność

2. polineuropatie

4. Etambutol

1. pozagałkowe zapalenie n. II - kontrola przed i w trakcie leczenia

5. Streptomycyna

1. nefrotoksyczność

2. ototoksyczność

2/3