pieczęć nagłówkowa pracodawcy ....................................., dnia ................................

OKRĘGOWY INSPEKTORAT PRACY*

PROKURATURA REJONOWA*

w

ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

Stosownie do art. 234 § 2 k.p. zawiadamiam, że w dniu ......................................................... o godz. miał miejsce (śmiertelny, ciężki, zbiorowy)* wypadek przy pracy.

Wypadek ten był zgłoszony niezwłocznie po jego nastąpieniu.

(podać sposób zgłoszenia**)

Wypadkowi uległ(o) pracownik(ów) zatrudniony(ch) w kierowanym przeze mnie zakładzie.

Krótki opis wypadku, przyczyny i skutki

Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy:

1) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

* Niepotrzebne skreślić.

** Np. telefonicznie, faksem, telegraficznie, osobiście.

2) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

3) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

4) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

data i podpis

1

---