Rola badań obrazowych w diagnostyce przewodu pokarmowego

Katedra Radiologii Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej

Radiologiczne metody obrazowania przewodu pokarmowego

• zdjęcie przeglądowe

• jedno-lub dwukontrastowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego

• pasaż jelitowy

• dwukontrastowe badanie jelita cienkiego enterokliza

• jedno lub dwukontrastowe badanie jelita grubego

• fistulografia

• arteriografia pnia trzewnego i tętnic krezkowych

Radiologiczne metody obrazowania przewodu pokarmowego II

• USG -hydrosonograficzne badanie żołądka i jelita grubego

• EUS

• Tomografia Komputerowa (Spiralna !)

• -enterokliza TK = enterografia TK

• -badania dynamiczne dwu- i trójfazowe

• -angio-TK z dożylnym lub dotętniczym podaniem kontrastu

• -koloskopia wirtualna

Radiologiczne metody obrazowania przewodu pokarmowego III

• Rezonans Magnetyczny

• -MR enterokliza

• -MR koloskopia wirtualna

• -angio MR

Zdjęcie przeglądowe

• Rtg klatki piersiowej

• Poszerzenie cienia śródpiersia - achalazja

• Poziom płynu - przepuklina rozworu przełykowego

• Rtg jamy brzusznej

• Poziomy płynów i rozdęte pętle jelitowe w niedrożności

• Wolne powietrze pod kopułami przepony - perforacja

• Nietypowy rozkład gazów jelitowych

Jedno- i dwukontrastowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Ocenie podlegają : przełyk, żołądek, XII-ca do zagięcia dwunastniczo-czczego

• Kontrasty: nierozpuszczalne bądź rozpuszczalne w wodzie-cieniujące pozytywnie, powietrze- cieniujące negatywnie

• Skuteczność diagnostyczna 80-96%

Wskazania do kontrastowego badania górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Ciasne zwężenie drogi pokarmowej uniemożliwiające endoskopię

• Uchyłki, żylaki, npl przełyku

• Npl żołądka lub XII-cy

• Naciek npl przez ciągłość (zwykle z trzustki)

• Powrzodowe lub pooperacyjne zniekształcenie żoładka lub XII-cy

Anatomia radiologiczna dwunastnicy

• Opuszka

• Zagięcie górne

• Część zstępująca

• Zagięcie dolne

• Część wstępująca

Wskazania do badań kontrastowych jelita cienkiego

• Pasaż jelitowy - ocena czynnościowa j.c.

• Enterokliza - morfologiczna i czynnościowa ocena j.c. (choroba Crohna, npl, uchyłki, polipy),

Enterokliza - modyfikacja

• Sonda nosowo-żółciowa 7-8F zakładana jest z użyciem endoskopu

• po umieszczeniu końcówki sondy za zagięciem żołądkowo-Xll-czym pompa elektryczna podaje 150 ml preparatu Micropaque i 1500-2000 ml 0,5% Metylocelulozy

• badanie pod kontrolą fluoroskopii

Zalety zmodyfikowanej enteroklizy

• przez skrócenie okresu przygotowawczego:

• skróciła czas badania

• ograniczyła użycie fluoroskopii

• pozwoliła na obniżenie kosztów badania

USG w ocenie przewodu pokarmowego

• EUS w ocenie budowy warstwowej górnego odcinka p.pok.

• USG przezbrzuszne

• Hydrosonografia - w ocenie żołądka i jelita grubego

• Ultrasonografia endokawitarna w ocenie budowy warstwowej odbytnicy i esicy

Dwukontrastowy wlew jelita grubego

Doskonała metoda diagnostyczna, umożliwiająca ocenę zmian czynnościowych i morfologicznych:

• zmiany rzeźby błony śluzowej

• zmiana haustracji

• zwężenie światła jelita grubego

• odcinkowe przemieszczenie jelita grubego

Wskazania do badań kontrastowych jelita grubego

• Jednokonrastowy wlew jelita grubego: choroba Hirschprunga, uchyłkowatość

• Dwukontrastowy wlew jelita grubego: ocena zmian morfologicznych i czynnościowych w pozostałych patologiach j.g.

Tomografia komputerowa w ocenie przewodu pokarmowego

TK w ocenie operacyjności guza przełyku

• Badanie techniką spiralną (1,25-2,5)

• Doustne podanie kontrastu bezpośrenio przed skanowaniem

• Wzmocnienie dożylne 1-2 ml/kg.c.c., 2,5-3,5 ml/sek

• Rekonstrukcje wielopłaszczyznowe

TK w ocenie operacyjności guza przełyku

• Ocena stopnia pogrubienia ściany, długość zmienionego odcinka

• Pogrubienie ściany tchawicy lub oskrzela przylegającego do zmienionego odcinka przełyku

• Brak tkanki tłuszczowej izolującej zmieniony odcinek przełyku od sąsiednich narządów

• Przyleganie guza do aorty na odcinku większym niż 1/4obwodu naczynia

• Amputacja żyły płucnej

• Wysięk osierdziowy

• Wysięk opłucnowy na poziomie guza

• Węzły chłonne >6 mm w śródpiersiu, >10 mm poniżej rozwidlenia tchawicy i na poziomie pnia trzewnego

Tomografia komputerowa
rak przełyku

Tomografia komputerowa
rak przełyku

Tomografia komputerowa jamy brzusznej

Spiralna Tomografia Komputerowa

• badanie po doustnym podaniu środka cieniującego (lub wody dla oceny żołądka), przed i po i.v podaniu kontrastu

• 1 faza po wzmocnieniu kontrastowym - w 60 sek lub

• 1 faza w 20-30 sek i druga w 45-55 sek, (dodatkowo faza równowagi dla wątroby w 180 sek.)

• 1,5-2 ml/kg.c.c; 2,5-3,5 ml/sek

Tomografia Komputerowa
w ocenie żołądka i jelit

Kolonografia TK / MR

• 3- wymiarowe odwzorowanie ścian i wnętrza jelita grubego na podstawie rekonstrukcji z badania TK lub MR jamy brzusznej i miednicy małej

Kolonografia TK/MR przygotowanie pacjenta

• Całkowite opróżnienie jelita grubego z mas kałowych i płynu - jak do tradycyjnej kolonoskopii

• w TK bezpośrednio przed badaniem rozdęcie jelita grubego powietrzem

• w MR bezpośrednio przed badaniem wypełnienie jelita grubego 1% roztworem środka kontrastowego

• możliwe podanie iv środków rozkurczających i zwalniających perystaltykę

Kolonografia TK

• Badanie w pozycji na wznak i na brzuchu po i.v. podaniu kontrastu

• rekonstrukcja 2D i 3D

• czas badania 10- 30 s (na jednym oddechu)

• czas obróbki obrazu - kilkanaście do kilkudziesięciu minut - zależny od jakości sprzętu i warunków badania

Kolonografia TK

• Zalecane jest osiągniecie następujących rozmiarów :

• wstępnica i poprzecznica : >5 cm

• zstępnica : > 4 cm

• esica i odbytnica : > 3 cm

Porównanie kolonografii TK i MR

• Czułość podobna (?)

• komfort pacjenta porównywalny

• dawka promieniowania w TK zbliżona do wlewu dwukontrastowego

• w obu metodach zalecane dożylne podanie środka cieniującego

• koszty badania znacznie wyższe w MR

Zalety kolonografii TK/MR

• Badanie dobrze znoszone przez pacjentów (nie wymaga znieczulenia)

• wymaga jedynie minimalnej współpracy

• umożliwia ocenę całości jelita grubego

• pozwala jednocześnie ocenić pozostałe narządy jamy brzusznej (szczególnie TK)

Porównanie tradycyjnej i wirtualnej kolonoskopii

Pacjenci do kolonografii TK

• Zwężenie jelita uniemożliwiające tradycyjną kolonoskopię

• Stan po naświetlaniach miednicy małej - ryzyko perforacji

• screening ?

Angio-MR

• Możliwa do wykonania zarówno z użyciem kontrastów jak i bez nich

• Kontrasty to zwykle związki gadolinu - metalu ziem rzadkich w formie chelatu z DTPA (Gd-DTPA)

• Kontrast powoduje skrócenie czasów relaksacji w protonach otoczenia - zmiana intensywności sygnału - jego wzrost w T1

• Angio-MR bez kontrastu wykorzystuje różnicę amplitudy sygnałów między protonami płynącej krwi a protonami stacjonarnymi Time of Flight Angiography = TOF

Zalety i wady Angio-MR

Zalety

• nie używa promieni jonizujących

• nie wymaga bezwzględnego użycia kontrastu

• Prosta do przeprowadzenia

• Dobrze tolerowana przez pacjentów

Wady

• istnieją liczne przeciwwskazania do badania MR

• Badanie bez kontrastu nie zawsze wystarczająco dokładne

• Wysoki koszt badania

• Niska dostępność metody

• Rozdzielenie diagnostyki od terapii

Angio-TK

• Środek cieniujący podawany jest dożylnie ( po wypełnieniu żołądka i XII-cy wodą)

• skanowanie jest dwukrotne- w fazie tętniczej (20 sek.) i żylnej (50 sek.)

• ocena obrazów 2D oraz rekonstrukcji 3D (MIP, VR)

Zalety angio-TK

• Wysokie bezpieczeństwo

• badanie dobrze tolerowane przez pacjentów

• niskie koszty

• krótki czas badania

• mniejsza dawka promieniowania niż w angiografii klasycznej

• dodatkowe informacje o narządach jamy brzusznej

Ograniczenia angio-TK

• niemożność bezpośredniego pokazania aktywnego krwawienia

• nie widać wynaczynienia jeśli przepływ <0,5 ml/min

• rozdzielenie diagnostyki od terapii

Angio-TK j.brzusznej, przekrój poprzeczny
materiał zatorowy w tętnicy krezkowej górnej

Nowe możliwości: angio-TK z dotętniczym podaniem środka cieniującego

• Cewnik wprowadzony selektywnie do odpowiedniej tętnicy lub cewnik w aorcie, tuż ponad odejściem pnia trzewnego

• skanowanie przed i 30 sek. po podaniu kontrastu dotętniczo (faza tętnicza może maskować niewielkie krwawienia)

Zalety angio-TK z dotętniczym podaniem kontrastu

• Dotętnicze podanie kontrastu zapewnia wyższą jakość otrzymywanych obrazów ze względu na brak jego rozcieńczenia

• lepiej uwidacznia wynaczynioną do światła jelita krew ze środkiem cieniującym

Arteriografia tętnic trzewnych

• Aortografia przeglądowa

• Celiakografia: diagnostyka krwawień z p. pok., unaczynienie zmian npl- zwłaszcza wątroby, nadciśnienie wrotne,

• Mesenterykografia górna: diagnostyka krwawień z p.pok.,zawał krezki, nadciśnienie wrotne

• Mesenterykografia dolna: krwawienia z j. grubego

7