.................................., dn. .......................
Miejscowość i data

Zleceniodawca:
.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Zleceniobiorca:

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Praca została wykonana zgodnie z warunkami umowy.

1. Kwota wynagrodzenia brutto: .............................................

2. Kwota uzysku: ..................................................................
20% lub 50% pozycji nr 1

3. Kwota do opodatkowania: ..................................................
różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 2

4. Podatek od wynagrodzenia: ................................................
18% pozycji nr 3

5. Kwota do wypłaty: ............................................................
różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 4

(słownie: .............................................. ...................................................)

........................................... ...............................................

Zleceniodawca Zleceniobiorca

Rachunek
dot. umowy o dzieło z dnia ............................