Praca finansowana z następujących źródeł:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DZIAŁ............................................................................. Imię i nazwisko wystawcy rachunku

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MPK...............................................................................

I_I_I-I_I_I_I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CEL................................................................................

Adres zamieszkania

_ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ ŹF................................................................................... nr rachunku bankowego

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ............................................................

Urząd Skarbowy Podpis dysponenta środków

Oświadczam, że jestem :

pracownikiem UAM, zatrudniona/-y poza UAM , nie pracuję, PESEL.....................................................................

jestem emerytem ,rencistą, studentem, doktorantem,

przebywam na urlopie wychowawczym NIP....................................................................................

RACHUNEK DO UMOWY

dla Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu za wykonanie zgodnie z umową nr …………………………………….. z dnia ……………………………… następującej pracy ………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

na kwotę: …………………. PLN (słownie: ……………………………...………………...…PLN).

Oświadczam, że przy realizacji niniejszego rachunku korzystam / nie korzystam z praw autorskich

Poznań, dnia ………………………………. r. ……..…………………………………………

Podpis wystawcy rachunku

Prace wykonano zgodnie z umową i w terminie

Sprawdzono pod względem merytorycznym Sprawdzono pod względem formalnym

………………………………………………………………… …………………………………………………………………..

Pieczątka i podpis przedstawiciela zamawiającego Kierownik Działu Adm. Centralnej / Projektu

Rachunek zatwierdzono do wypłaty:

Kwota brutto: ………………………………….. ............………………....……………………

Kwestor

Koszty uzyskania przychodu		Kwota do wypłaty netto: ………………………………..PLN ……………………………………. Kierownik Działu Płac i Stypendiów
Zaliczka na podatek
Składki na ubezpieczenia społeczne
- płatne przez pracownika
- płatne przez pracodawcę + FP
Składka na ub. zdrowotne
Sprawdzono pod względem rachunkowym …………………… ………………………………………………………… Data Podpis