Okres wewnątrz maciczny

Okres wewnątrz maciczny

- powstanie i rozwój układy krążenia zaczyna się w 3 tygodniu życia płodowego

-zawiązek serca powstaje z mezenchymy z komórek zwanych angioblastami

- angioblasty formują parę sympatycznych naczyń tzw. pierwotnych cew sercowych

-cewy sercowe łączą się tworząc wpólne naczynie, które dzieli się na 3 odcinki: opuszkę serca, komorę i przedsionek

- od opuszki odchodzą naczynia, które utworzą duże tętnice, od przedsionka naczynia, które utworzą duże żyły

- w 4-5 HBD powstają przegrody serca: równolegle formują się przegrody międzykomorowa i międzyprzedsionkowa, dzielą się duże naczynia tworząc aortę i pień płucny

- w tym czasie mogą powstać przeciekowe wady serca

Tworzenie przegrody międzyprzedsionkowej:

-nie dochodzi do całkowitego zamknięcia połączenia między przedsionkami powstaje tzw. otwór owalny i możliwy jest przepływ prawo-lewy

- mechanizm działania otworu owalnego- zastawka wentylowa, fizjologia w życiu płodowym

-podział komór następuje od dołu do góry; od dołu rośnie mieśniowa część przegrody- możliwość powstania pojedynczego lub mnogich ubytków

- od góry narasta część błoniasta- również możliwość powstania pojedynczego lub mnogich ubytków

- w czasie życia płodowego krążenie jest niesamodzielne i związne z łożyskiem (wymiana gazowa i produktów przemiany materii, składniki odżywcze)

-mieszanie się krwi utlenowanej z nieutlenowaną

- prawa komora jest dominująca, opór płucny jest duży, przepływ płucny bardzo mały

-skurcz obu komór jest synchroniczny

Zmiany w układzie krążenia w momencie narodzin

- gwałtowna zmiana środowiska, odłączenie od łożyska, wzrost pCO2, pierwszy oddech, rozprężenie płuc i wzrost O2 we krwi

- wzrost przepływu płucnego, spadek oporu płucnego, wzrost oporu w krążeniu dużym, wzrost ciśnienia w lewym przedsionku, ustaje przepływ przez otwór owalny, początkowo zamknięcie tylko czynnościowe

- zmiana kierunku przepływu przez przewód tętniczy i zamknięcie czynnościowe w 10-15h po urodzeniu, zamknięcie anatomiczne z wytworzeniem więzadła tętniczego w 2-6 m.ż.

- okres noworodkowy- fizjologiczna niedomoga lewej komory, słyszalny szmer skurczowy niedomykalności zastawki dwudzielnej

- od 4 t.ż. lewa komora zaczyna dominować masą

Układ krążenia w okresie noworodkowym

- serce noworodka zajmuje dużą cześć klatki piersiowej

-w miarę wzrastania dziecka stosunek zwiększenia masy serca do zwiększania masy ciała stale maleje

- serce leży wyżej i bardziej centralnie niż u dorosłego (ustawienie przepony)

- RTG kształt serca noworodka kulisty

Układ krążenia

Zmiany osłuchowe u noworodka

- czynność serca 120-170/min

-I i II ton bardzo podobny (rytm płodowy)

-szmery czynnościowe (niedomykalności z. dwudzielnej oraz wyrzutu prawej komory)

-EKG skrócony czas poszczególnych załamków, załamek T(+) nad PK, oś prawogram do 180 stopni

Zmiany osłuchowe u niemowląt i dzieci starszych

- stopniowe zmniejszanie się częstości akcji serca z wiekiem

-tony: wysokie, krótkie, głośne, fizjologiczne rozdwojenie II tonu osłuchiwane nad tętnicą płucną na wdechu, fizjologiczny III ton

-występowanie niemiarowości oddechowej

-występowanie szmerów niewinnych

Prawidłowa czynność serca w zależności od wieku:

Noworodek 120-170/min

Niemowlę 90-140/min

-charakterystyczne dla wieku rozwojowego

- przyczyny: niewielka odległość serca od ściany klatki piersiowej, wąskie przekroje naczyń i zastawek, kręty przebieg naczyń, zwiększona prędkość przepływu krwi, nieprawidłowe napięcie mięśni brodawkowych, niedokładne przyleganie brzegów zastawek, struny rzekome

Główne cechy szmerów niewinnych

- zmiana głośności szmeru w zależności od pozycji ciała (najczęściej najgłośniejsza w pozycji leżącej)

- cicha do 3/6 wg. Levine'a

- głównie skurczowe- charakter crescendo-decrescendo

- niestałe występowanie

Szmery czynnościowe- ich przyczyna leży poza sercem:

-ciężka niedokrwistość (rozcieńczenie krwi)

- wysoka gorączka - krążenie hiperkinetyczne

- nadczynność tarczycy

-zapalenie mięśnia sercowego- czynnościowa niedomykalność zastawek

EKG w okresie niemowlęcym:

- czas trwania poszczególnych załamków zależy od częstości serca, a więc od wieku dziecka

- odchylenie osi w prawo aż do 2r.ż.

- przewaga prawej komory do 1r.ż. dziecka

- wyższe napięcie w odprowadzeniach V1-V2 (cienkość ściany klatki piersiowej)

Sylwetka serca w badaniu radiologicznym:

-wielkość sylwetki serca zależy od fazy oddechowej i fazy pracy serca- przy wydechu zdjęcie AP daje obraz serca powiększonego

- fizjologicznie zatarta jest talia serca z uwypukloną tętnicą płucną

-wskaźnik sercowo-płucny 0,4-0,55 (niemowlęta)

Granica serca w badaniu przedmiotowym- lewa granica w pierwszych latach przebiega na zewnątrz od uderzenia koniuszkowego

- w I roku 1-2cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

- 5-6 r.ż I. środkowo-obojczykowa lewa

- później 1-2cm od wewnątrz od tej linii

- wartość zmienia się z wiekiem: noworodek 80/40 mmHg, niemowlę 80/60 mmHg, w wieku 13-14 lat RR skurczowe około 105-118 (siatki centylowe wg wieku, wzrostu i płci)

- ważna prawidłowa technika mierzenia (właściwy dobór mankietu, eliminacja wpływu emocji, wysiłku fizycznego)

- szerokość mankietu powinna wynosić 75% długości ramienia mierzonej od wyrostka barkowego do wyrostka łokciowego

Układ oddechowy

- układ oddechowy jedynie anatomicznie stanowi odrębną całość

-funkcjonalnie jest częścią wieloukładowego systemu zapewniającego wymianę gazową i dostarczanie tlenu komórkom, wydalanie CO2 i wody

- bierze udział w utrzymanie równowagi kwasowo- zasadowej krwi i płynów ustroju

- pęcherzyki płucne różnicują się około 24-26 HBD

-liczba upowietrznionych pęcherzyków wzrasta z wiekiem

- w chwili porodu ich liczba ok. 1/3 liczby u dorosłych, ok. 3 r.ż. tyle ile u dorosłych

-samodzielna funkcja oddechowa rozpoczyna sięz chwilą pierwszego krzyku

-aby to mogło nastąpić, ciśnienie w klatce piersiowej musi być niższe o ok. 40 kPa od otoczenia (warunkuje to skurcz przepony)

-ruchy wdechowe ułatwiają usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych (całkowite ich usunięcie po około 6h)

- odłączenie od łożyska powoduje wzrost CO2 we krwi noworodka, przestają być wydalane kwaśne produkty przemiany materii a narastanie kwasicy metabolicznej i oddechowej stymuluje ośrodki oddechowe

-pierwszy wdech powoduje rozprężanie się tkanki płucnej (niezbędna jest obesność surfaktantu)

- rozwój płuc nie kończy się z chwilą urodzenia (jest to najmniej dojrzały układ obok OUN)

-zmienia się kształt klatki piersiowej z beleczkowatej (ustawionej wdechowo z wiotkimi ścianami- u noworodka) na elipsowaty, wymagający dla ruchów oddechowych większej siły mięśni

-przerost masy mięśni oddechowych

-wzrost całkowitej pojemności płuc

-wzrost liczby pęcherzyków i ich wielkości

-wzrost szerokości dróg oddechowych

-zmiana mechanizmu oddychania

-zmniejszenie oporów dróg oddechowych

-u noworodka słabe mięśnie m-żebrowe, główny mięsień oddechowy przepona, oddechy płytkie, częste, tor oddychania brzuszny

-z wiekiem ustawienie żeber bardziej skośne, wzmocnienie mieśnie miedzyżebrowych, oddechy głąbsze, wzrost objętości klatki piersiowej, wzrost pojemności płuc

Fizjopatologiczne odrębności budowy ukł. oddechowego dziecka warunkujące zagrożenie procesem chorobowym:

-nos- część oddechowa mała, przewody nosowe i nozdrza tylne wąskie, obfite unaczynienie błony nosowej

- nieznaczny obrzęk- sapka- niemożność ssanie, płacz, niepokój

-nos- wiek szkolny- uzyskuje budowę zbliżoną do osobnika dorosłego- rozwój ciał jamistych oraz sieci naczyń tętniczych i żylnych warunkujących ogrzewanie wdychanego powietrza

-zatoki- wąskie ujście- ograniczona drożność- sprzyja to stanom zapalnym

- zatoki czołowe- pełen rozwój 14-16 lat

-gardło- jego nosowa część jest mała i wąska, natomiast szerokie i krótkie jest połączenie z uchem środkowym co ułatwia przejście zakażenia do tego organu

- w błonie śluzowej gardła i języka liczne skupiska tkanki chłonnej/ m. podniebienne i gardłowy- możliwość przerostu- mechaniczna przeszkoda w oddychaniu

-krótka szyja niemowlęcia warunkuje inną topografię leżących tam narządów:

Wysokie ułożenie krtanią, ułatwia ssanie i połykanie, ale sprzyja przenoszeniu się zakażenia do dolnych dróg oddechowych

Wąskie światło krtani oraz bogato unaczyniona tkanka limfatyczna sprzyja stanom zapalno-obrzękowym u dzieci

Tchawica i oskrzela:

- krótkie, wąskie- łatwość przedostawania się drobnoustrojów i zanieczyszczeń

-pofałdowana i dobrze ukrwiona błona śluzowa- nadprodukcja śluzu, wąskie światło- łatwość zaczopowania

- nie zakończony rozwój chrząstek i włókien

Niewielka liczba pęcherzyków płucnych u noworodka, mała średnica pęcherzyków, mała elastyczność ich ścian, obfita tkanka śródmiąższowa, uboga we włókna sprężyste z bogatą siecią naczyń krwionośnych i limfatycznych- częsty przebieg procesów zapalnych z wysiękiem oraz niedodmą

-wpływ niedojrzałości ustroju na chwiejność równowagi oddechowej u niemowląt

Budowa ukł .oddechowego i niedokończony rozwój mechanizmów odporności są czynnikami sprzyjającymi infekcjom, podatności dróg oddechowych na reakcje obrzękowe oraz reakcje skurczowe oskrzeli.

-wzrost oporów w krążeniu płucnym w chorobach oddechowych może spowodować otwarcie połączeń miedzy prawym i lewym sercem

-wszelkie zaburzenia oddychania w okresie okołoporodowym i wczesno niemowlęcym/wcześniactwo/ są przyczyną powstania PDA oraz przetrwałego FO

-z wiekiem dziecka zmniejsza się częstość oddechów

Liczba oddechów na minutę

-nerka stoi na straży stałości środowiska wew., jest narządem wydzielającym substancje zbędne dla ustroju, zachowuje jon sodowy, równoważy pH płynów ustrojowych, reguluje stan uwodnienia organizmy oraz wydziela substancje hormonalne

- w chwili urodzenia budowa nerki jest już całkowicie ukończona, a każda z nerek zawiera ok. 1 miliona nefronów

-w okresie noworodkowym nerki mają strukturę płatową i cieńsza korę w stosunku do rdzenia

- kłębuszki są małe, rozwijają się dopiero w ostatnich dwóch miesiącach życia płodowego

- w pierwszym roku życia masa nerki zwiększa się ok. 6-krotnie, zanika budowa płatowa, w dalszych 5-ciu latach nerka powiększa się tylko 3-krotnie

-w pierwszych dniach po urodzeniu noworodek oddaje jedynie śladowe ilości moczu, jego ilość zwiększa się w miarę zwiększonej ilości wypijanych płynów

Dobowa diureza w zależności od wieku:

- 1-2 dzień 30-60ml

- 3-10 dzień 100-300ml

- 1 miesiąc życia 150-400ml

- 2-12 miesiąc życia 150-600ml

- 2-5 rok życia 500-700ml

- 6-14 rok życia 650-1400

Częstość mikcji:

- w pierwszych dniach życia ok. 6- krotnie

-w pierwszym półroczu zwiększa się około 5-krotnie, koniec I-ego r. życia ok.15. w wieku przedszkolnym 6 mikcji dziennie

- oddawanie moczu w sposobów kontrolowany w czasie dnia- 3 rok życia, moczenie nocne ustępuje około 4 roku życia

- mocz noworodka ma odczyn kwaśny, jest ciemniejszy niż w późniejszym wieku, może być mętny z powodu zawartości śluzu, moczanów (może być różowe plamienie pieluszek) i śladowych ilości białka

- słabo rozwinięta zdolność zagęszczania moczu u noworodka, zwłaszcza u wcześniaka ( ciężar właściwy 1002-1010)

-hipostenuria w okresie niemowlęcym jest uwarunkowana małą filtracją kłębuszkową oraz hipotonicznym pokarmem kobiecym

- zmniejszona zdolność zagęszczania moczu może warunkować szybkie występowanie zaburzeń wodno-elektronowych

-upośledzone jest też wydalanie sodu

- II półrocze- zagęszczanie moczu- norm

- u noworodków niskie przesączenie kłębkowe - wynik małego przepływu krwi przez nerki i małej ilości kłębuszków nerkowych

-mimo to prawidłowy jest poziom mocznika w surowicy krwi i w moczu- pełniejsze wykorzystanie białek i przewaga procesów anabolicznych nad katabolicznymi

-niedojrzałość hormonalna warunkuje mniejsze wytwarzanie hormonu antydiuretycznego, wydalanie wody nie jest proporcjonalne do ilości przyjętych płynów

-mimo tych odrębności nerki i jej funkcjonalnej niedojrzałości, nawet w pierwszych miesiącach życia zapewniona jest regulacja homeostazy ustroju