UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI

PODANIE - KWESTIONARIUSZ KANDYDATA

NA STUDIA PODYPLOMOWE

Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe:

DORADZTWO I RACHUNKOWOŚĆ PODATKOWA

- XII edycja

…………………………………………………………….

(nazwa studiów podyplomowych, nr edycji)

październik 2008 - czerwiec 2009

w terminie ……………………………………...…………………………………

1. Imię /imiona/ i nazwisko: Dagmara Wasielewska

2. Nazwisko rodowe: Wasielewska Imię ojca: Jerzy

3. Data urodzenia: 28.01.1983r.

4. Miejsce urodzenia, województwo: Skwierzyna, Lubuskie

5. Pesel: 83012808426 NIP: 5961681328

6. Adres stałego zameldowania: ul. Waszkiewicza 52b/11, 66-300 Międzyrzecz

7. Adres do korespondencji: ul. Waszkiewicza 52b/11, 66-300 Międzyrzecz

8. Telefon kontaktowy: nr …………………… w godz. …………………………

nr …………………… w godz. …………, komórka 606438525

fax ………………………………, e-mail …………………………………….

9. Wykształcenie: mgr, mgr inż., licencjat, inne……………………….

(podać jakie)

10. Nazwa uczelni, kierunek, rok ukończenia, nr dyplomu: Uniwersytet Szczeciński, Prawo, 2007r., 86748

11. Kto finansuje studia: zakład pracy/fundusze własne *^{(niepotrzebne skreślić)}

12. Miejsce pracy - wykonywany zawód, stanowisko: Izba Skarbowa w Szczecinie, starszy referent

Do podania załączam:

Lp.	Zaznacz X	Spis dokumentów	Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów przez kandydata
1.	X	Odpis dyplomu ukończenia studiów lub poświadczona przez Uczelnię lub notariusza fotokopia dyplomu ukończenia studiów wyższych	…………………………….. (data i czytelny podpis)
2.	X	Zdjęcia - 2 szt. (aktualna fotografia kandydata, zgodna z wymaganiami stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych)
3.	X	Kserokopię dowodu osobistego
4.		Inne
5.

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Szczeciński w Szczecinie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i organizacji studiów podyplomowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883).

…………………………….

(data i podpis kandydata)

DECYZJA O PRZYJĘCIU

(przyjąć, nie przyjąć z powodu)

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………..

(podpis przewodniczącego komisji lub kierownika studiów)

Szczecin, dnia …………………