WYKŁAD 03- DIAGNOSTYKA PRENATALNA PRZEDURODZENIOWA, DOTYCZĄCA ZARODKA 06.03.06.

l.p.	WSKAZANIA DO BADANIA	BADANIE DIAGNOSTYCZNE
1.	Ryzyko abberacji chromosomowej u płodu Grupy ryzyka: a)kobiety powyżej 35 r.ż (nondysjunkcja chromosomu jajnika-abberacje chromosomowe związane z liczbą- zesp.Downa, Edwardsa, Pataua) nondysjunkcja tylko w kom .jajowej, w plemniku nie! b)rodzina ze zrównoważoną transkokacją (np.14,21) nosicieke K i M,zdrowe dzieci, dzieci nosicieli, dzieci z aberracją c) poronienia nawykowe	Analiza chromosomów- oznaczenie kariotypu płodu
2.	Ryzyko choroby sprzężonej z chromosomem X -hemofilia -ch.Duschenna	Oznaczanie płci płodu Aktywności enzymów w hodowli komórek płynu owodniowego Analiza DNA- czy dziewczynka zdrowa ,nosicielka, chłopiec-chory
3.	Ryzyko wady OUN	Oznaczenie poziomy alfa-proteiny (AFP) i acetylocholinesterazy w płynie owodniowym
4.	Ryzyko wady monogenowej (wrodzonego błędu metabolicznego) 25% AR 50% AD nie wykonywane są badania w kierunku fenyloketonurii i mukowuscydozy	Oznaczenie poziomu metabolitów i aktywności enzymów w hodowlach kom. płodu lub w wodach płodowych, analiza DNA kom. płodu
5.	Ryzyko innych chorób, w których produkt genu nie jest znany	Analiza DNA kom. płodu

WSKAZANIE DO PRENATALNEJ ANALIZY CHROMOSOMÓW :

L.P.	WSKAZANIA	ORIENTACYJNE
1.	Wiek matki .35 r.ż
2.	Aneuploidia w poprzedniej ciąży
3.	Z przyczyn psychologicznych ( matka boi się że urodzi znów chore dziecko )
4.	Ryzyko choroby sprzężonej z chromosomem X, np. populacyjne
5.	Matka jest pewną nosicielką (X)	25 %

METODY DIAGNOSTYKI PRENATALNEJ

1. nieinwazyjne

1. USG

• nie wykazano szkodliwości promieniowania ultrasonograficznego

• najlepiej je wykonać:

• 1 badanie - przy podejrzeniu ciąży

• 2 badanie- przed 13 tyg. ciąży - bo są nieswoiste zmiany, które mogą wskazywać na wady rozwojowe , np. przezierność karku NT (fałd w okolicy karku .3 mm); >3 mm jest objawem, który może, ale nie musi wskazywać na abberację chromosomową -fizjologicznie może się pojawiać i znikać przed 12 tyg.

• 3 badanie - około 21 tyg. - widoczne wszystkie narządy, można wykryć defekty: wodogłowie, brak czaszki, wady serca, nerek, przepony, jelita, wodobrzusze, guzy nowotworowe, brak/deformacje kończyn

2. inwazyjne

1.amniopunkcja= amniocenteza

• nakłucie pod kontrolą USG jamy macicy i pobranie płynu owodniowego , gdzie są komórki zarodka: złuszczona skóra, kom z odbytu, z dróg moczowych. Żywych kom jest niewiele - 10/ 1.000 . Aspiruje się 15-18 ml ( można pobierać zgodnie z tyg. Ciąży np.: 14 ml- 14 tyg. ) , bez znieczulenia

• badanie pomiędzy 14-16 tyg. ciąży, po 20 tyg. komórki znikają z płynu owodniowego

• ryzyko poronienia z powodu pobrania- 1:200 (0,5%)

• od 11 tyg. Prawidłowe wykonanie badania wynosi prawie 100%

Płyn owodniowy

Odwirowanie

Oznaczenie markerów hodowla kom. Owodniowych

( bad. Biochemiczne płynu ) ( rozmnażanie ok. 20 dni )

zbadanie chromosomów - kariotyp

izolacja DNA ( bad. Molekularne )

2. kordocenteza

• pobranie krwi z żyły pępowinowej ( krwinek płodu )

• badanie po 20 tyg. ciąży, bo w płynie owodniowym nie ma już komórek płodu

3. nakłucie trofoblastu

- pobranie igłą trofoblastu przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG

- wykonywane w 11-12 tyg. ciąży (wykonywane przed 11 tyg. ciąży grozi wadami kończyn u zarodków)

• gdy podejrzenie defektu jednogenowego, to potrzebna większa ilość DNA (dlatego pobieramy z trofoblastu, w amniocytach też jest DNA, ale jest go mniej)

4. fetoskopia

• rzadko wykonywane badanie , bo ryzyko poronienia

• jest to oglądanie płodu za pomocą fetoskopu ( endodkopu )

5. biopsja cytotrofoblastu :

• dawna metoda pobierania trofoblastu poprzez pochwę i szyjkę macicy

• obecnie nie stosowana metoda

RYZYKO ZWIĄZANE Z POSZCZEGÓLNYMI METODAMI DIAGNOSTYKI:

METODA	CZAS BADANIA	RYZYKO PORONIENIA
USG	Cały czas ciąży	Nieznane
Biopsja kosmówki	< 9 tydz	Możliwe wady kończyn
Biopsja kosmówki	>9 tydz	Ryzyko poronienia 1%
amniocenteza	13- 14 tydz	0,5 %
amniocenteza	15-17 tydz	0,5%
Kordocenteza	>17 tydz	2%
USG dopplerowskie	Cały czas ciąży	Nieznane

W badaniach cytogenetycznych w 97% karipotyp jest prawidłowy

W 3% wykrywa się anomalie rozwojowe- najczęstsze wady OUN- bezczaszkowce, bezmózgowce, wady kręgosłupa ( rozszczep ) i inne.

Puste jajo płodowe - zarodek ginie w I stadium rozwojowym i ulega lizie .

Obrzęk całego ciała- charakterystyczny dla zespołu Turnera

Wartości median stężeń AFP w poszczególnych tyg. Ciąży :

Mediana stężeń AFP

1.test Papp-a :

a) białko ciążowe

b) w 10-13 tyg.

c) czułość 65%

2. test Papp-a krwi + USG ( pomiar NT przezierności karku )

a) między 10-13 tyg. ciąży

b) czułość 85%

c) zespół Pataua, zespół Edwardsa, Downa

3.test potrójny :

• między 14-20 tyg.

• czułość 69%

• określamy :

1. alfa fetoproteina

2. beta-HCG

3. wolny estriol

4. test zintegrowany

a)test Pappa-a + przezierność NT 10-13 tyg. , po 14 tyg.- test potrójny

b) czułość 92%

c) test zalecany, najbardziej nowoczesny

AFP w przebiegu ciąży:

*AFP w przebiegu ciąży rośnie, w zespole Downa-obniża się

Wartość mediany stężeń całkowitego βHCG

*bHCG w zespole Downa wzrasta

Wartość wolnego estriolu

*od 14 tyg wzrasta estroiol, dlatego wcześniej nie ma sensu go badać

w Zespole Downa wartość estriolu wzrasta

Wartości MoM AFP w przypadku otwartych wad OUN :

• przepuklina rdzeniowa 17- 21 tyg.

• encephalocele- 17 tyg.

• bezmózgowie - 16tyg. , 20 tyg.

β- HCG, wolny estriol- w pobliżu mediany

WADY TESTÓW- wyniki fałszywie dodatnie i ujemne (bo niska czułość)

WSKAZANIA DO TESTÓW

1.kobieta z grupy ryzyka

2.wady w rodzinie

Przykłady anomalii, gdy występują w chorobach uwarunkowanych genetycznie:

• Płód z uogólnionym obrzękiem 18 tyg.

a) Wiek matki : 40 lat

b) wiek ciąży 16 tyg. USG, 17 tyg. wg miesiączki

C) kariotyp : 47,XX + 21

d) AFP, β- HCG, estriol; ryzyko > 1: 50 %

• osteogenesis imperfecta - wrodzona łamliwość kości

a) w bad. Sekcyjnym wykazano: wodobrzusze, powiększenie wątroby, skrócenie kości kończyn - górnej i dolnej;

b) USG: płyn w jamie otrzewnowej, opłucnej, obrzęk, poszerzenie komór bocznych; ponadto - skrócenie kończyn długich , dzwonowata klatka piersiowa, ugięcie kości ciemieniowej

c) kariotyp: 46, XY

d) AFP, β- HCG, estriol; ryzyko > 1: 50 %

ważna różnica między wiekiem ciążowym podawanym przez ciężarne a wiekiem z USG

• Uogólniony obrzęk :

a) USG : obrzęk w j. Otrzewnej, opłucnej, układzie komorowym mózgu

• Zespół Pataua - 47,XX + 13

a) Wraz ze wzrostem wieku matki, wzrasta uszkodzenie płodu

b) Wady kości, serca, polidaktylia, microcephalia

c) Większość umiera około 1 roku życia

• Zespół Edwardsa

a) Uogólniony obrzęk

b) NT - przezierność tkankowa

c) Przestrzenie, wakuole w trofoblaście

d) Nieprawidłowa przestrzeń płynowa

e) 85% nie przeżyje 1 roku życia

• Triploidia - 69, XXX

a) Letalne

b) wiek matki 23 lata

c) skolioza kręgosłupa

d) hipoplazja płuc

e) nisko osadzone uszy

• Bezmózgowie

a) Brak kości pokrywy czaszki

b) Zarodki mogą przeżyć poród i żyć do kilku miesięcy

c) Letalne

d) Choroba Wieloczynnikowa

e) ryzyko otwartej wady OUN > 1: 50

• Rozszczep kręgosłupa

a) Brak kości pokrywy czaszki

b) Letalne

c) Lekarskie wskazanie do aborcji

d) Wodogłowie, poszerzenie komór bocznych

• Przepuklina rdzeniowa

a) Na całej długości lub odcinkowo w kręgosłupie

b) Potwierdzenie testem biochemicznym

c) Są próby leczenia wewnątrzmacicznego

d) Zabieg wykonuje się szybko po urodzeniu, chyba, że jest to wada nie operacyjna

e) ryzyko otwartej wady OUN > 1: 50

• Fokomelia (fokomikromelia)

a) Skrócenie 4 kończyn

b) Prawidłowy kariotyp - 46, XX

c) choroba jednogenowa

d) testy bez zmian

• Płód syreni

a) Zrośnięcie kończyn

b) 1 na kilkanaście tysięcy przypadków

Diagnostyka prenatalna - zasady:

• metoda informowania kobiety - rzetelna informacja - po co, dlaczego, jaka czułość testu

• wynik musi być wręczany przez lekarza osobiście w poradni genetycznej (wynik wraz z interpretacją)

problem: wysyłanie wyników pocztą bez interpretacji

• kobiety z grupy wysokiego ryzyka - badania tylko w ośrodkach wysokospecjalistycznych

• problem aborcji

• 97% wyników jest prawidłowych

• w Polsce prawo dopuszcza aborcję ciężko uszkodzonych zarodków , ciąż zagrażających życiu matki lub płodu ( do 23 tyg. ciąży z przyczyn lekarskich )

• diagnostyka prenatalna działa prokreacyjnie dla rodzin z ryzyka

• decyzję o aborcji podejmują rodzice! Nie wolno nikogo zmuszać!

• zespół Turnera, Klinefeltera nie są wskazaniem do aborcji

• jak wykonuje się aborcję ? - podanie prostaglandyn (w kroplówce) wywołujących poród; zarodek, przechodząc przez drogi rodne, ginie

ANETKA, GATKA, OLA

---