PATOFIZJOLOGIA 18.01.2010

WYKŁAD 14

„ZAPALENIA Z AUTOAGRESJI, GRUŹLICA, CHOROBY JATROGENNE”

CHOROBY Z AUTOAGRESJI

KOLAGENOZY - grupa chorób dotyczących tkanki łącznej, w których patogenezie i w przebiegu istotną rolę odgrywają mechanizmy odpornościowe.

Należą do nich:

• Gościec przewlekle postępujący - dawna nazwa (obecnie - reumatoidalne zapalenie stawów)

• Guzkowe zapalenie tętnic

• Liszaj rumieniowaty

• Choroba reumatyczna

• Choroba posurowicza

Charakterystyczna cecha morfologiczna tych zapaleń - zwyrodnienie włóknikowe -> w ścianie naczyń lub bezpośrednim sąsiedztwie w zrębie łącznotkankowym

Reumatoidalne zapalenie stawów: (RZS, GPP) = gościec przewlekle postępujący

Choroba immunizacyjna o nieznanym antygenie.

• Powoduje on powstawanie IgG

• Odcinek F tej immunoglobuliny też staje się antygenem

• Powstają czynniki reumatoidalne RF (ang. rheumatoid factor) skierowane przeciwko niemu (IgM i IgG)

Czynniki reumatoidalne:

1. IgM - krąży we krwi, nie pojawia się w płynie stawowym (marker rzs)

2. IgG - odgrywa rolę i antygenu i przeciwciała (tworzy złożone kompleksy). Są wykrywane w stawach i odpowiadają za stan zapalny.

Mechanizm powstania:

1. kompleksy antygen-przeciwciało pobudzają limfocyty T i B

2. cytokiny i przeciwciała przyczyniają się do rozwoju zapalenia stawów (uszkodzenie błony maziowej i chrząstki)

3. powodują także zmiany ogólne pod postacią zapalenia drobnych naczyń

RZS powoduje zmiany:

• w drobnych stawach dłoni i stóp - choroba społeczna

• stawach łokciowych, kolanowych, nadgarstka, skroniowo-żuchwowym

• rzadko w stawie biodrowym

• w stawach kręgosłupa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)

Skutki:

1. zniekształcenie i unieruchomienie stawów ->zarastania jam stawowych i zesztywniania stawów -> u 50% chorych - ciężkie kalectwo i unieruchomienie chorego (połowa nie postępuje lub cofa się)

2. ubytki kości i chrząstki, stan zapalny błony maziowej

3. 3x częściej u kobiet niż mężczyzn

4. zmianom tym towarzyszą guzki reumatoidalne

Leczenie przewlekłe: kriokomora (bardzo niska temperatura), leki przeciwbólowe, kąpiele, masaże.

Powikłania:

1. wysiękowe zapalenie opłucnej

2. zapalenie osierdzia i wsierdzia

3. zapalenie mięśnia sercowego

4. rumień dłoniowy

5. zapalenie rogówki oraz suche zapalenie spojówek i rogówki

6. niedokrwistość z niedoboru Fe

7. wtórna skrobiawica nerek (zespół nerczycowy i niewydolność nerek) 10-30% chorych

8. zapalenie naczyń palców (może powodować martwicę palców)

Guzki reumatoidalne:

1. powstają w skórze przedramion i stawów łokciowych

2. wzdłuż ścięgna Achillesa, na tylnej części powierzchni czaszki, na wysokości miednicy

3. twarde, niebolesne, (2cm), w środku ognisko martwicy włóknikowej

4. guzki otoczone wydłużonymi makrofagami (układ palisadowy)

Rozpoznanie choroby, kryteria:

1. poranna sztywność stawów (przynajmniej 1h)

2. zapalenie obejmujące 3 lub więcej grup stawowych

3. zapalenie stawów dłoni albo palców

4. symetryczne zapalenie stawów

5. guzki reumatoidalne

6. czynnik reumatoidalny we krwi (RF)

7. typowe zmiany radiologiczne dłoni

RZS - jeśli stwierdza się co najmniej 4 kryteria. Muszą utrzymywać się przynajmniej 6 tygodni.

Choroba gośćcowa (reumatyczna) - uogólniona, nieropna choroba zapalna (morbus rheumaticus) poprzedzona zakażeniem paciorkowcem B-hemolizującym grupy A. Dotyczy:

1. serca

2. stawów

3. błon surowiczych

4. skóry

5. rzadziej płuc

Dotyczy głównie:

1. dzieci pomiędzy 5-15 rokiem życia

2. jednakowo u obu płci

3. ujawnia się w kilka tygodni (po 2), po zakażeniu paciorkowcem

4. wzrost miana antystreptolizyny 0 (AS0), antystreptokinazy i hialuronidazy

5. nie obserwuje się bakterii w okolicy zmian morfologicznych

Zmiany w sercu powstają:

1. na skutek reakcji przeciwciał wywołanych przez antygen paciorkowca z antygenami włókien mięśniowych

2. na skutek reakcji przeciwciał wywołanych przez antygeny paciorkowca z glikoproteinami zastawek

Immunoglobuliny wykrywa się wzdłuż sarkolemy (<- bł. kom. kardiomiocytów) kardiomiocytów, ale nie w guzkach gośćcowych Aschoffa.

Guzki gośćcowe Aschoffa, budowa:

1. w zrębie początkowo martwica włóknikowa - jej ogniska otoczone granulocytami obojętnochłonnymi, poza tym: limfocyty, plazmocyty i histiocyty

2. guzek gośćcowy Aschoffa złożony z komórek gąsienicowatych Aniczkowa i komórek olbrzymich Aschoffa (1 lub 2 jądra i duże jąderka). Guzek włóknieje, zwykle występuje w okolicy naczyń.

Guzki mogą występować ponadto we wsierdziu przedsionków. Nasierdzie atakuje zapalenie włóknikowe.

GUZKI POWSTAJĄ TYLKO W SERCU.

Zapalenie wsierdzia prowadzi do uszkodzenia zastawek, głównie dwudzielnej i aortelialnej -> nabyta wada serca -> uszkodzenie mięśnia sercowego i niewydolność krążenia.

Zmiany w stawach:

1. zgrubienie błony maziowej

2. tworzenie się w niej ognisk martwicy włóknikowej

3. pojawia się wysięk i granulocyty

4. zmiany ustępują bez uszkodzenia stawów

Zmiany w skórze:

1. guzki w tkance podskórnej (nad ścięgnami prostowników)

2. guzki składają się z odczynu zapalnego komórkowego otaczającego martwicę włóknikową

3. może pojawić się wysypka na tułowiu

Ostra postać:

• gorączka

• obrzęk

• bóle stawów (często kolanowego)

• tachykardia

Choroba posurowicza:

Powstaje przy podaniu pozajelitowym (domięśniowo lub dożylnie) obcego białka pełniącego rolę antygenu np. surowicy.

Objawy:

• pokrzywka

• obrzęki

• gorączka

• białkomocz

Objawy pojawiają się po pierwszym podaniu po 2 tygodniach, po następnych - od razu.

Przyczyna - działanie kompleksów antygen-przeciwciało.

Gruźlica płuc (tuberculosis pulmonum)

Zapalenie swoiste (i. granulomatosa specifica)

Etiologia: zakażenie prątkiem gruźlicy (mycobacterium tuberculosis):

• ludzki

• bydlęcy

• ptasi

Drogi zakażenia:

1. kropelkowa - drogi oddechowe

2. układ pokarmowy - mleko od choreo bydła

3. skóra - rzeźnicy od chorych zwierząt

4. łożysko - dziecko od matki

Gruźlica pierwotna.

Ognisko pierwotne.

Faza wysiękowa:

Odczyn wysiękowy z martwicą (wysięk surowiczo-włóknikowy z niewielką ilością komórek - granulocyty i makrofagi)

• zapalenie naczyń chłonnych

• zapalenie węzłów chłonnych

Gruźlica popierwotna: powtórne zakażenie lub ze zmian już istniejących.

Budowa ziarniny gruźliczej (gruzełek):

1. centralnie ułożona komórka olbrzymia Langhansa

2. komórki nabłonkowate (mezenchymalne, rola makrofagów)

3. na obwodzie limfocyty

Faza wytwórcza - powstawanie gruzełków, ich serowacenie (barwi się na różowo, bezpostaciowa), łączą się w grudki, dochodzi do martwicy.

Gruźlica płuc zależy od (powstanie i przebieg):

1. zjadliwości prątków

2. odporności ustroju np. swoista związana ze szczepieniami, próby tuberkulinowe

3. oporności

Streptomycyna - antybiotyk, który dał nadzieję za zatrzymanie tej choroby.

HIV - wzrasta ryzyko rozprzestrzeniania gruźlicy.

Długotrwałe leczenie - 1 rok.

Zejście gruźlicy:

1. włóknienie

2. serowacenie - martwica skrzepowa

3. wapnienie mas martwiczych

Rodzaje:

1. reaktywacja miejscowa (odosobniona gruźlica narządowa - kości, skóra, drogi rodne, węzły chłonne)

2. uogólniona gruźlica krwiopochodna prosowata

Może dojść do reaktywacji prątków (zatrzymane w organizmie przez włóknienie).

CHOROBY JATROGENNE:

To niekorzystne zmiany czynnościowe i morfologiczne powstałe w następstwie leczenia np. na skutek podawania leków, antybiotyków, stosowania chemioterapii, radioterapii, zmiany związane z leczeniem chirurgicznym.

Niekorzystne działanie leków:

1. toksyczne

2. kancerogenne

3. teratogenne

4. oboczne przeważnie o charakterze toksycznym

Toksyczne działanie leków. Może być:

• ostre

• przewlekłe

W następstwie przedawkowania uszkodzeniu ulegają wątroba i nerki.

Wątroba - ulega uszkodzeniu lekami doustnymi np.

• salicylany

• sulfonamidy

• środki antykoncepcyjne (progestageny)

• leki cytotoksyczne w leczeniu nowotworów

• metylotestosteron

• antybiotyki cytotoksyczne (aktynomycyna D)

• fenacetyna i chinina

uszkodzenie hepatocytów powodują też leki przeciwgruźlicze, chinina, fenacytyna.

Uszkodzenie wątroby przejawia się żółtaczką i może prowadzić do marskości.

Nerki - działanie niekorzystne na nerki wywierają:

• fenacytyna i jej pochodne

• antybiotyki

• środki znieczulające

• moczopędne

• penicylamina

• wersenian

Żołądek:

• cytostatyki

• steroidy

• kwas salicylowy

• butalozilina

Leki te powodują nadżerki (uszkodzenia błony śluzowej) lub ostre wrzody żołądka.

Układ krwiotwórczy:

• przeciwmalaryczne

• przeciwgorączkowe

• sulfonamidy

• cytostatyki

• pochodne nitrofuranu

Polekowe uszkodzenia powodują:

1. niedokrwistość (hamują erytropoezę)

2. agranulocytozę

3. zaburzenia krzepnięcia krwi

Antybiotyki - powodują hamowanie własnej flory bakteryjnej -> grzybice.

Steroidy:

1. wzrost podatności na zakażenia bakteryjne

2. uczynniają istniejące ogniska zapalne

3. przyspieszają rozwój skrobiawicy (odkładanie złogów amyloidów w nerkach)

4. prowadzą do niewydolności kory nadnerczy -> (choroba Cushinga)

Następstwa radioterapii:

1. skóra

• rumień

• obrzęk

• zanik przydatków

• wypadanie włosów

• rozpad kolagenu

• martwica

• zapalenie tętnic

• złe gojenie się ran

2. układ krwiotwórczy

• zanik krwiotwórczości

• białaczki

3. kości

• martwica

• osteoporoza

• złamanie patologiczne szyjki kości udowej (dotyczy kobiet chorych na raka macicy poddawanych radioterapii)

• mięsak kości (nowotwór złośliwy z tkanki łącznej)

4. przewód pokarmowy

• uszkodzenie błony jelita

• wrzody

5. nerki

• uszkodzenie nerek

• zwłóknienie

6. płuca - po naświetlaniu z powodu raka sutka

• obrzęk

• przekrwienie

• procesy proliferacyjne

• włóknienie

7. ciąża

• naświetlanie w pierwszych 4 miesiącach ciąży - wady rozwojowe płodu

• w II połowie ciąży - zahamowanie rozwoju płodu

• nie stosuje się mammografii, można USG

Następstwa chemioterapii (cytostatykami):

1. uszkodzenie szpiku

2. uszkodzenie komórek układu odpornościowego

3. organizm bezbronny wobec zakażeń

4. rozwija się flora mikrobiologiczna (normalnie saprofityczna)

antyoksydanty - jako osłona w trakcie leczenia

Może dojść do:

1. gruźlicy prosowatej

2. posocznicy

3. grzybic (w jamie ustnej)

4. wypadają włosy

5. uszkodzeniu ulega szpik (niedokrwistość, agranulocytoza, skaza krwotoczna)

Zabiegu chirurgiczne:

1. okresowe lub trwałe defekty kosmetyczne

2. bliznowce

84