WYKŁAD 4

Chód prawidłowy

Chód jest jedną z pierwszych czynności jaką opanowuje człowiek i dlatego stanowi podłoże merytoryczne dla następnych czynności ruchowych. Prawidłowy rozwój chodu możliwy jest dzięki zintegrowanemu działaniu dwóch układów mięśniowo - szkieletowego i stałej kontroli pochodzącej z układu nerwowego przy zapewnieniu minimalnego nakładu energetycznego. Przyjmuje się, że ukształtowany dojrzały chód posiada dziecko w wieku 7 lat.

Chód:

• Podstawowa czynność lokomocyjna

• Determinuje samodzielność życiową pacjenta

• Jest wyrazem cech osobniczych

• Jest serią cyklicznych, naprzemianstronnych ruchów kończyn i tułowia, powodujących przemieszczanie środka ciężkości ciała do przodu

• Częścią aktywną chodu jest przenoszenie środka ciężkości, a reaktywną - wykonywanie kroków oraz ruchy kończyn górnych

• Chód jest najbardziej ekonomiczny, gry pacjent potrafi w prawidłowy sposób przenosić ciężar ciała na obie kończyny.

Chód jest:

• Automatyczny, ekonomiczny i rytmiczny

• Szybkość: 0,91 do 1,51 m/s albo 112 - 120 kroków na minutę

• Długość kroków: ok. 78 cm

• Szerokość ścieżki: ok. 8 cm

• Faza podporowa/przenoszenia: 60/40

• Powyżej 70 kroków na minutę włącza się kontrrotacja tułowia

• Powyżej 70 kroków na minutę jest normalny i osobniczo charakterystyczny

Chód cechuje się rytmiczną i płynną zmianą poszczególnych jego faz, których czas trwania powinien być jednakowy tak dla jednaj, jak i dla drugiej nogi.

Osie dynamiczne stóp powinny być stawiane równolegle do siebie, a kolejność ich obciążenia następująca:

• pięta

• brzeg boczny

• przodostopie

• uniesienie pięty

• odbicie

W czasie chodu obserwujemy harmonijne współruchy tułowia i kończyn górnych.

Determinanty chodu

Wyznacznik I - boczne przemieszczenie miednicy w czasie chodu

• Określa konieczność bocznych przesunięć miednicy w czasie chody, wynikających z naprzemiennego obciążania kończyn dolnych, determinujących drogę OSC w płaszczyźnie poprzecznej. W fazie obciążenia właściwego miednica musi znajdować się w takim położeniu by rzut S.C. znajdował się nad płaszczyzną do powierzchni stopy kończyny dolnej podporowej.

• W momencie gdy druga noga przejmuje funkcję podporową miednica podąża w jej stronę, co wymaga złożonych ruchów odcinka

Wyznacznik II - Ustawienie miednicy i obu stawów biodrowych w płaszczyźnie czołowej w fazie podporu jednonóż

• Miednica ustawia się lekko ukośnie opadając w stronę kończyny dolnej przenoszonej. Staw biodrowy kończyny podporowej ustawia się w przywiedzeniu, którego wartość kątowa wynosi ok. 5 stopni. Staw biodrowy kończyny dolnej przenoszonej jest o tę samą wartość odwiedziony.

• Miednicę przed większym opadaniem w kierunku KD podporowej powstrzymuje m.pośladkowy średni strony podporowej. Jego niewydolność manifestuje się większym opadaniem po stronie przenoszenia zwiększając zakres odwiedzenia i przywiedzenia w obu stawach - określany jest objawem Trendelenburg'a.

Wyznacznik III - Ustawienie miednicy i obu stawów biodrowych w płaszczyźnie poprzecznej w okresie podwójnego podporu

• Miednica powinna zrotować się w osi długiej głównej ciała w kierunku nogi wykrocznej rozpoczynającej podpór i jednocześnie ku tyłowi w stronę kończyny zakrocznej, w sumie po 5 stopni w obie strony. O tyle samo muszą zrotować się stawy biodrowe obu kończyn dolnych - wykroczna na zewnątrz, zakroczna do wewnątrz.

Wyznacznik IV - Wielkość kąta zgięcia stawu kolanowego w fazie pełnego podporu

• Wynosi on ok. 5 - 20 stopni. Takie ustawienie kolana pozwala na chód z minimalną amplitudą wychyleń S.C. ciała w górę i dół w płaszczyźnie strzałkowej i zbliża sinusoidalna linię, po której ten punkt się porusza do prostej, co czyni marsz bardziej ergonomiczny.

• Marsz ze sztywnym kolanem zwiększa znacznie koszt energetyczny chodu (znaczące u osób cierpiących na dużą nadwagę, na cukrzycę, choroby układu sercowo - naczyniowego, amputacje kończyn dolnych)

Wyznacznik V - Wielkość zgięcia stawu kolanowego w fazie przenoszenia.

• To wymagana wielkość skrócenia czynnościowego kończyn dolnych w fazie przenoszenia, gdy oś poprzeczna stawu skokowo - goleniowego mija płaszczyznę czołową, kończyna dolna winna przemieszczać się do przodu dokładnie w płaszczyźnie strzałkowej poprowadzonej przez staw biodrowy.

• Miednica w tej fazie po tej właśnie stronie przenoszenia jest nieco obniżona (wskaźnik II) co wymaga znacznego, funkcjonalnego skrócenia KD po to by mogła ,,zmieścić się między miednicą a podłożem”.

• Skrócenie odbywa się w trzech stawach, ale najważniejsze jest w stawie kolanowym, by chód był prawidłowy staw kolanowy musi mieć możliwość zgięcia do kąta 65 stopni.

Wyznacznik VI - kątowa wielkość zakresów ruchu stawów skokowo - goleniowych.

• Kątowa wielkość ruchów stawów skokowo - goleniowych w płaszczyźnie strzałkowej, która jest potrzebna w prawidłowym chodzie musi wynosić od 15 stopni (początek przetaczania) do 20 stopni zgięcia (koniec fazy propulsji)

Wyznacznik VII - długościowy - jednakowa długość kroków prawego i lewego.

• Długościowy - prawidłowy stereotyp chodu jako taki, w którym kroki obu kończyn są równe.

• Skracanie kroku jednej strony powoduje utykanie będące czynnikiem bólu bądź ograniczenia ruchomości prowadzących do zaburzenia koordynacji i czyniąc go niepewnym i męczącym (skrajna odmiana - krok dostawny)

Wyznacznik VIII - czasowy - czas obciążenia obu Kkd winien być równy.

• Czasowy - czas obciążenia obu kończyn winien być równy

• Chód antalgiczny charakteryzuje się skracaniem czasu podporu, przeskakiwaniem nad bolącą kończyną. Pacjent wydłuża fazę podporu na jednej KD przygotowując drugą ostrożnie do kontaktu z podłożem po czym bardzo szybko wykonując współruch tułowia i KKG stara się przestawić KD nie bolącą, efektem czego jest nierówność kroków i zaburzenie wzorca.

Wyznacznik IX - koordynacyjny

• Koordynacyjny - polega na prawidłowej koordynacji tułowia i kończyn górnych z kończynami dolnymi. W warunkach prawidłowych ruchom kończyn dolnych towarzyszą jednoimienne ruchy rotacyjne miednicy i różnoimienna rotacja barków z wymachami rąk.

• Im wyższa prędkość i dłuższy krok tym większa amplituda ruchów KG i jej obręczy, które zapobiegają nadmiernemu wychyleniu miednicy w kierunku kończyn dolnych i zmniejszają amplitudę wychylenia środka ciężkości w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej.

Wszystko to razem sprawia, że chód fizjologiczny jest:

• Dwunożny

• Przedsiębieżny

• Naprzemienny

• Symetryczny

• Harmonijny

Chód symetryczny jest:

- izometryczny - jednakowa długość kroku lewego i prawego

- izochroniczny - jednakowy czas trwania kroku lewego i prawego

- izotoniczny - identyczne zaangażowanie mięśni po obu stronach

Zakresy ruchu warunkujące prawidłowy chód:

Staw biodrowy - zgięcie 30 stopni, wyprost 20 stopni

Staw kolanowy - zgięcie 70 stopni, wyprost 0 stopni

Staw skokowy - zgięcie 25 stopni, wyprost 15 stopni

Kontakt pięty z podłożem - Initial Contact

Moment, w którym pięta styka się z podłogą

- biodro 25 stopni zgięcia, prostowniki ekscentrycznie

- kolano 0 stopni

- górny staw skokowy 0 stopni

Faza amortyzacji - Loading Response

Cała stopa zostaje położona, a ciężar ciała przejęty

- biodro 25 stopni zgięcia, prostowniki i rotatory wewnętrzne ekscentrycznie

- kolano 15° zgięcia, prostowniki ekscentrycznie

- GStSk 10° zgięcia, prostowniki ekscentrycznie

Środkowa faza podparcia - Mid Stance

Tułów zostaje ponad stopą, stopniowo przenoszony do przodu.

- biodro 0 stopni, odwodziciele koncentrycznie

- kolano 5- 20 stopni, prostowniki koncentrycznie

- GstSk 5 stopni wyprostu, zginacze ekscentrycznie

Oderwanie pięty od podłoża - Terminal Stance

Pięta się podnosi i ciężar ciała zostaje przeniesiony na przodostopie

- biodro - do 20 ° wyprostu i rotacji wewnętrznej, mięśnie koncentrycznie

- kolano 0 °

- GstSk 10° zgięcia, zginacze koncentrycznie

Przedprzeniesienie - Pre Swing

Ciężar ciała zostaje przeniesiony na drugą nogę, przez co noga podporowa zostaje odciążona i rozluźnia się do zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym.

- biodro 0°, zginacze koncentrycznie

- kolano 40° zgięcia, zginacze koncentrycznie

- GstSk 20° zgięcia podeszwowego, mięśnie rozluźnione

- MIP zgięcie grzbietowe, zginacze ekscentrycznie

Oderwanie palców od podłoża - Initial Swing

Stopa odrywa się od podłogi, zaczyna się ruch do przodu.

- biodro 15° zgięcia, zginacze koncentrycznie

- kolano 60° zgięcia, zginacze koncentrycznie

- GstSk 10 ° zgięcia, prostowniki koncentrycznie

Środkowa faza przenoszenia - Mid Swing

Noga przenoszona jest do przodu i wyprzedza nogę podporową.

- biodro 25° zgięcia, zginacze koncentrycznie

- kolano 25° zgięcia, zginacze koncentrycznie

- GstSk 0°

Koniec fazy przenoszenia - Terminal Swing

Ruch uda zostaje zahamowany, kolano idzie do wyprostu, a noga przygotowuje (…!!!)

- biodro 25 ° zgięcia

- kolano 0°, zginacze ekscentrycznie

- GstSk 0°

Warunki ekonomicznego chodu:

• Mobilizacja i stabilizacja z pokonaniem grawitacji

• Możliwość przenoszenia ciężaru ciała do przodu

• Wymagane zakresy ruchów stawów kończyn i kręgosłupa (wyprost i rotacja tułowia)

• Dostateczna siła mięśniowa

• Koordynacja ruchowa

• Motywacja