Do Gminnej Gospodarki Komunalnej

Administracja Domów Nr

ul.

--> WNIOSEK O POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ DO PRZEBYWANIA W LOKALU[Author:S]

Nr

przy ul.

na pobyt

Nazwisko i mię wnioskodawcy

--> Data i miejsce urodzenia[Author:S]

Imiona rodziców

Stan cywilny

Nr i seria dowodu osobistego

Przez kogo wydany

Stały adres zamieszkania

Uzasadnienie okoliczności z powodu, których wnioskodawca ubiega się o zameldowanie na pobyt

Uwaga: na potwierdzenie podanych okoliczności należy przedstawić stosowne dokumenty np. zaświadczenie z pracy, lekarskie, ze szkoły itp.

podpis wnioskodawcy

Oświadczenie Głównego najemcy

Jako główny najemca właściciela lokalu nr

w budynku przy ul.

legitymujący się dowodem osobistym Nr

seria

wyrażam zgodę na zameldowanie

stałe wnioskodawcy na okres

podpis gł. najemcy

Poświadczony przez prac. AD. przyjmującego wniosek.

Adnotacja przedstawiciela zarządcy

Sposób załatwienia wniosku:

Warszawa dnia

/podpis kierownika AD./

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

1/1

Po polach formularza poruszamy się używając klawiszy [TAB] - do przodu, [SHIFT + TAB] - do tyłu.

Przykładowa data 18-05-2001