(pieczątka jednostki organizacyjnej)

książka codziennej eksploatacji wózka

za okres od .............. do ..............

Marka/typ wózka ........

Rodzaj napędu ........

Nr nadwozia ........

Nr silnika ........

Potwierdzenie stanu technicznego wózka przed rozpoczęciem pracy przez każdego operatora				UWAGI
Data	Godzina rozpoczęcia pracy	Stan licznika motogodziny	Czytelny podpis operatora wózka