KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1. Dane ogólne:

  1. nazwisko i imię (imiona) Anna Katarzyna Włodarska

  1. nazwisko panieńskie (dla mężatek) -----

  1. imiona rodziców Jadwiga; Zdzisław

  1. nazwisko panieńskie matki Gołąbek

2. Data i miejsce urodzenia:

15.03.1986; Koszalin

3. Obywatelstwo:

Polskie

4. Nr ewidencyjny PESEL

86031500506

5. Nr identyfikacji NIP

6. Wykształcenie:

a) podstawowe, średnie, wyższe*) - nazwa i rok ukończenia szkoły Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, 2012

b) kierunek Filozofia: Komunikacja Społeczna

c) stopień (tytuł naukowy) magister

7. Wykształcenie uzupełniające:

Stosunki Międzynarodowe na Wydziale Nauk Politycznych i Dziennikarstwa UAM, 2010 - 2012

IP Erasmus "Europe Needs New Methods for the Integration of Migrants", konferencja i warsztaty; Vaexjoe, Szwecja; 12 - 26.03.2011

(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia w ramach umowy o pracę:

okres zatrudnienia

nazwa zakładu pracy

stanowisko

9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności:

języki obce:

  1. podstawowy rosyjski, szwedzki

  2. średnio-zaawansowany…………………………………………………………………………………………………….....

c) bardzo dobry angielski, niemiecki

obsługa komputera: MS Office, Open Office,

prawo jazdy:

inne:

10. Stan rodzinny (współmałżonek, dzieci):

(imię, nazwisko, data urodzenia):.......................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

UWAGA: złożenie powyższych danych dotyczących członków rodziny nie jest równoznaczne z deklaracją zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia społecznego.

11. Powszechny obowiązek obrony:

a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony…………………………………………………………………………….

  1. stopień wojskowy……………………………………… numer specjalności wojskowej………………………………….

  1. przynależność ewidencyjna do WKU……………………………………………………………………………………….

  1. numer książeczki wojskowej………………………………………………………………………………………………..

  1. przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP……………………………………………………………………………….

12. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku:

Jadwiga Włodarska, Rodła 43 C, 75-361 Koszalin, 606 145641

(imię i nazwisko, adres, telefon)

13. Adres stałego zameldowania:

(z kodem pocztowym)

Rodła 43 C, 75-361 Koszalin

tel. 600 529 778

14. Adres do korespondencji:

(z kodem pocztowym)

Wichrowe Wzgórze 21/114, 61-677 Poznań

tel.

15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 13 są zgodne z dowodem osobistym:

seria ASI nr 874164 wydanym dnia 5.01.2010.

przez Prezydent Miasta Koszalin

lub innym dowodem tożsamości:…………………………………………………………………………………………………

*) niepotrzebne skreślić

..............Poznań 29.06.2012

miejscowość i data (podpis osoby składającej kwestionariusz)