WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży
zezwolenie od dnia ...........................................
l. Oznaczenie rodzaju zezwolenia:
a) o zawartości do 4,5% alkoholu oraz na piwo*
b) o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu*
c) o zawartości powyżej 18% alkoholu*
2. Oznaczenie przedsiębiorcy:........................ ............................. .............................................
- adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………………….
- adres siedziby
…………………………………………………………………………………………….
- w przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona. nazwiska i adres
zamieszkania....... ......................................... .................. ........................ .....
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców
lub ewidencj i działalności gospodarczej .................................................... ..........................
4. Przedmiot działalności gospodarczej : ... ..................... .................... .... ........ ............. ....
5. Rodzaj punktu sprzedaży:
a) sklepy branżowe ze sprzedażą napojów alkoholowych*
b) wydzielone stoiska - w samoobsługowych placówkach handlowych o pow.200m2
c) pozostałe placówki samoobsługowe oraz inne handlowe, w których sprzedawca prowadzi bezpośrednia sprzedaż napojów alkoholowych*
6. Adres punktu sprzedaży: ................ ......... ............ ............... ........ ................... .....................
7. Adres punktu składowania napojów alkoholowych
(magazynu dystrybucyjnego) ............ ..... ............................... ...................... .......................
Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:
l. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z KRS .
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkohołowych.
3. Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy łub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
4. Decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.
Nowogród Bobrzański,dn.............
(podpis wnioskodawcy)