Na wstępie chciałam zauważyć, że co roku na egzaminie jest jakieś pytanie o wzw - w zeszłym roku było wzw C, 2 lata temu wzw B. czyżby dla nas szykowali pytanie o wzw A??? ;))

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY

Są one rozpoznawane przede wszystkim:

• klinicznie na podstawie takich objawów jak: żółtaczka, złe samopoczucie (uczucie rozbicia, osłabienie, stany podgorączkowe), powiększenie wątroby, bolesność i ucisk w prawym nadbrzuszu

• biochemicznie - podwyższone wartości enzymów wątrobowych - AspAT, AlAT (tzw. wskaźnik de Ritisa: AspAT/AlAT < 1), GGTP...

• na podstawie badań serologicznych (o tym później )

Wirusy powodujące zapalenia wątroby można podzielić na:

• hepatotropowe - maja powinowactwo do hepatocytów, tu należą:

HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV,

nie A - G : TTV, SEN-V

• niehepatotropowe - wywołują zapalenia wątroby jako część uogólnionego zakażenia:

EBV, CMV, wirus różyczki, wirus świnki, wirusy ECHO, wirus żółtej gorączki

Epidemiologia:

• zakażenie wirusami HAV i HEV następuje drogą fekalno - oralną, w związku z tym czynnikami ryzyka tych zakażeń są: niski poziom higieny, zanieczyszczona woda, przeludnienie

• zakażenie wirusami HBV, HCV i HDV następuje drogą przezskórną i śluzówkową, a więc przez zakażone strzykawki, igły, sprzęt medyczny, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne,

HBV - kontakt seksualny, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, ślinę, mleko z piersi

HCV - narkomani, biorcy preparatów krwiopochodnych, hemodializowani,

pracownicy służby zdrowia (m.in. lekarze specjalności zabiegowych )

Zapobieganie!!!

• profilaktyka bierna:

Gamma - globulina przeciw WZW typu A - podróżujący

Gamma - globulina przeciw WZW typu B (HBIg) - może zapobiec zakażeniu nawet podana po ekspozycji na wirus np. chirurgom, noworodkom matek HBs, Hbe pozytywnym

• szczepienia - uodpornienie czynne:

• przeciw wzw A

• przeciw wzw B - szczepionki rekombinowane - szczepione są noworodki w ciągu pierwszych 24 h życia (cykl 0, 1, 6 miesięcy), grupy narażone na zakażenia.

!!!Zaszczepienie przeciwko wzw B chroni też przed wzw D, ponieważ wirus HDV może namnażać się tylko w wątrobie osoby zakażonej HBV!!!

• przestrzeganie higieny, mycie rąk, modyfikacja zachowań itp.

HAV

Ogólne:

• Picornaviridae,

• RNA pojedyncza nić

• nie ma osłonki

Okres wylęgania: 2 - 6 tygodni - faza przedżółtaczkowa (niecharakterystyczne objawy złego samopoczucia, brak spetytu, nudności) i żółtaczkowa (hiperbilirubinemia, powiększenie i bolesność wątroby, podwyższone AspAT i AlAT). Nie występują przewlekłe zakażenia!!!

Diagnostyka:

HAV nie namnaża się łatwo w komórkach, główną metodą diagnostyczną jest wykrywanie przeciwciał met. ELISA - wykrywanie HAV-IgM - świadczy o obecnym lub niedawno przebytym zakażeniu i HAV-IgG - wskazuje na dawne zakażenie

HBV

Ogólne:

• Hepadnaviridae

• DNA niekompletna podwójna nić

• budowa wirusa: osłonka lipidowa zawiera antygen powierzchniowy wirusa HBsAg, wewnętrzny rdzeń białkowy jest zbudowany z antygenu rdzeniowego wirusa HbcAg

polimeraza DNA

Antygeny wirusowe:

• HbsAg jest silnie immunogenny, w 70% składa się z białka, ma tendencję do agragacji w formie kulistych lub pałeczkowatych cząstek w osoczu - te cząstki są niezakaźne

• HbeAg jet natomiast syntetyzowany w wyniku translacji RNA kodującego regiony przedrdzeniowe i rdzeniowe.

Każdy z głównych antygenów stymuluje produkcję przeciwciał.

HbsAg - występuje w ostrych i przewlekłych zakażeniach

HbeAg - występuje w ostrych i przewlekłych zakażeniach

HbcAg - NIE STWIERDZA SIĘ WE KRWI!!!!!!!!!!

Przeciwciała:

Anty-HBs - wskazuje zdrowienie, chroni przed powtórnym zakażeniem, jest wykrywany w czasie rekonwalescencji

Anty-Hbe - jego występowanie oznacza brak lub niewielką zakaźność, jest wykrywany w czasie rekonwalescencji

Anty-HBc - pierwsze przeciwciało, które się pojawia, w formie IgM wskazuje na ostatnio przebyte zakażenie, w formie IgG utrzymuje się przez całe życie

Dynamika zmian:

• ostre wzw B - najpierw pojawia się HBsAg (około 4 tygodnia po zakażeniu, jest podwyższony do 24 tyg. po zakażeniu), następnie około 6 tygodnia pojawiają się przeciwciała anty-HBc (konkretnie to IgM, których poziom zmniejsza się około 32 tygodnia po zakażeniu i IgG - te utrzymują się przez całe życie), najpóźniej pojawia się anty-HBs

• przewlekłe wzw B - najwcześniej pojawia się HBsAg, następnie anty-HBc.

Nie pojawia się anty-HBs!!!

Okres wylęgania: 40 - 180 dni (średnio 60 - 90 dni),

Może wystąpić zakażenie ostre (u 0,5 - 1% zakażonych) lub przewlekłe.

Przewlekłe zapalenie wątroby - nosiciele to osoby, u których HBsAg jest wykrywany co najmniej przez 6 miesięcy

1. Przetrwałe zapalenie wątroby - skąpe objawy chorobowe, ale może dojść do krańcowej niewydolności wątroby. Uszkodzenie narządu następuje na skutek podwyższonej aktywności immunologicznej

2. Przewlekłe aktywne zakażenie wątroby - objawy chorobowe wyraźne

3. Powikłania - naprawdę poważne bo są to:

• marskość pozapalna - może doprowadzić do tak ciężkiej niewydolności wątroby, że jedynym ratunkiem będzie przeszczep

• pierwotny rak wątroby

Ostre zakażenie:

1. bezobjawowe - częste, jedynym wskaźnikiem są podwyższone wartości enzymów

2. objawowe - bezżółtaczkowe lub żółtaczkowe

DIAGNOSTYKA:

1. Immunofluorescencja

2. Wykrycie wirusowego DNA

3. NAJWAŻNIEJSZE: serologia - wykrywanie przeciwciał i antygenów - jak wyżej

LECZENIE: przede wszystkim objawowe

Podawanie IFN-alfa przynosi efekt u ok. 50% nosicieli (przypominam! Nosiciele mają HBsAg we krwi przez co najmniej 6 miesięcy). Wskaźnikiem skutecznego leczenia będzie pojawienie się u tych osób anty-HBs.

Poza tym podawanie IFN daje poważne działanie niepożądane - psychozy, depresje, choroby tarczycy...

Podaje się też LAMIWUDYNĘ - hamuje przewlekłe zakażenia HBV.

Zapobieganie - patrz wyżej

HCV

• Rodzina: Flaviviridae

• RNA o dodatniej polarności

• Pojedyncza nić

• Ma osłonkę

Tak naprawdę niewiele jeszcze o nim wiadomo...

Kto jest narażony na zakażenie się?

• osoby używające dożylnie narkotyki

• osoby, u których są częste transfuzje

• oczywiście lekarze specjalności zabiegowych (do zakażenia się HCV potrzeba o 100 x mniej krwi niż do zakażenia się wirusem HIV)

Zakażenie następuje drogą krwi, bardzo rzadko drogą kontaktów płciowych

Obraz kliniczny choroby:

Bardzo często zakażenia są bezobjawowe, u znacznej części zakażonych osób nie pojawiają się żadne niepokojące symptomy aż do momentu rozwinięcia się przewlekłego zapalenia wątroby.

Może powstać marskość pozapalna typu C, rozwinąć się niewydolność i trzeba będzie takiemu pacjentowi przeszczepiać wątrobę.

U osób zakażonych HCV o wiele częściej rozwija się carcinoma hepatocellulare - połowa z nich zapada na ten nowotwór.

Zdarzają się też współistniejące zakażenia HCV i HBV.

Diagnostyka:

• testy immunoenzymatyczne - problemem jest to, że u osób, które są w ostrej fazie zakażenia synteza przeciwciał jest opóźniona i wynik może być dodatni po kilku tygodniach od momentu zakażenia.

• RIBA (rekombinowany test immunoblotting) - do sprawdzania właśnie takich fałszywie dodatnich testów EIA

• Wykrywanie przeciwciał anty-HBc - jest on często dodatni przy ujemnym HBsAg

Leczenie: niestety tylko objawowe

Poza tym NIE MA SZCZEPIONKI

HDV

• znajdowany wyłącznie u osób już zakażonych HBV

• jest zależny od HBV w replikacji i przenoszeniu się

• RNA

• Osłonka bogata w HBsAg

Zakażenie - 2 drogi:

• jednoczesne zakażenie HBV i HDV - u narkomanów i biorców preparatów krwiopochodnych -> objawy są takie jak przy ostrej postaci zakażenia samym HBV

• nadkażenie nosiciela HBV przez HDV - zwykle dochodzi wtedy do rozwoju zapalenia wątroby bądź ostrego bądź też przewlekłego aktywnego, często do marskości pozapalnej

diagnostyka:

• EIA i RIA

• Najpierw pojawia się we krwi anty-HDV klasy IgM

• Następnie można wykryć anty-HDV klasy IgG

HEV

• Calicivirus

• RNA

• Ikosaedralny kapsyd

• Nie ma osłonki

• Sporo podobieństw z HAV

Zakażenie następuje droga fekalno - oralną, częściej zakażają się mężczyźni

Okres wylęgania wynosi 2 - 6 tygodni, zakażenie nie przechodzi w fazę przewlekłą

U zakażonych osób występują cechy lekkiego zaburzenia czynności wątroby, zwykle całkowite wyzdrowienie.

Rozpoznanie jest jedynie kliniczne.