Onkologia

Radosław Tarkowski

Katedra Onkologii A.M.

0. Strategia rozpoznawania i leczenia nowotworów.

1. Czujność onkologiczna - wczesne objawy chorób nowotworowych.

2. Metody rozpoznawania nowotworów – droga do ustalenia właściwego rozpoznania.

3. Stopniowanie nowotworów (cTNM, pTNM, yTNM, FIGO).

4. Markery nowotworowe.

5. Czynniki rokownicze i predykcyjne.

6. Rola lekarza pierwszego kontaktu w rozpoznaniu nowotworu i opiece nad pacjentem onkologicznym.

7. Postępowanie z chorym po zakończeniu leczenia onkologicznego.

8. Źródła wiedzy o wytycznych dotyczących postępowania w onkologii.

Odsetek pacjentów, których udaje się wyleczyć z choroby nowotworowej

0. USA: 60%

1. Europa Zachodnia: 50%

2. Polska: 30%

Eurocare 3
Annals of Oncology 14 (Supplement 5): v128–v149, 2003

Annals of Oncology 14 (Supplement 5): v128–v149, 2003
Eurocare 3

The proportion of gross domestic product devoted to health care in 1995 ranged from 6.0% in Poland to 10.6% in Germany, and total expenditure on health care in 1995 covered a six-fold range, from US $ 420 (Purchasing Power Parity dollars per head of population) in

Poland to $2555 in Switzerland [40]. Some international variation in cancer survival might therefore be expected

0. Im wcześniej rozpoznamy nowotwór i im wcześniej zostanie wprowadzone prawidłowe, zgodne ze standardami leczenie, tym większe są szanse naszego pacjenta na wyleczenie i wyzdrowienie.

Pacjent z objawami
podejrzenie diagnoza
potwierdzenie rozpoznania
określenie stopnia zaawansowania
wybór metody leczenia, rozpoczęcie terapii
poszczególne metody w odpowiedniej sekwencji
rehabilitacja
kontrola

patomorfologia i biologia molekularna PACJENT

detale dotyczące określenia

stopnia zaawansowania nowotworów,

LEKARZ

farmakologia cytostatyków

0. szczegóły poszczególnych protokołów leczniczych.

System szkolenia wg EACE
(European Association of Cancer Education)

0. 1) możliwości wczesnej diagnostyki nowotworów,
   2) umiejętność zbierania wywiadu i badania fizykalnego chorego na nowotwory,
   3) wybór najprostszych badań diagnostycznych,
   4) podstawowe zależnościami między postacią morfologiczną nowotworu, stopniem zaawansowania i rokowaniem,
   5) wiedza, kiedy i gdzie chorego skierować,
   6) rozumienie pojęć leczenia radykalnego i paliatywnego,
   7) zasady opieki paliatywnej, a zwłaszcza walki z bólem,
   8) możliwości pomocy psychosocjalnej oraz sztuką komunikacji z chorym i jego rodziną,
   9) możliwości prewencyjnymi.
   
   
   

Kornafel J. "Służba Zdrowia" 73-76/2004

Czujność onkologiczna

0. Brak lekceważenia przez Lekarza objawów sugerujących chorobę nowotworową

1. Unikanie uporczywego, długotrwałego leczenia zachowawczego wobec braku efektów takiej terapii

Czujność onkologiczna

Zasada 2 tygodni

Brak efektu leczenia zachowawczego po 2 tygodniach?

Podejrzenie nowotworu

Skierowanie do onkologa,

biopsja/ weryfikacja

czujność

oferta prawników

Badania przesiewowe
(ang. screening)

0. Okres subkliniczny okres kliniczny - choroba

Podejrzenie nowotworu

Podejrzenie – czujność onkologiczna

0. Wykluczenie nowotworu / Potwierdzenie nowotworu

1. Badania obrazowe:

Rtg, USG, TK, MR, scyntygrafia, PET

0. Badania laboratoryjne:

Morfologia, biochemia, markery

0. Patolog: badanie cytologiczne, histopatologiczne, immunohistochemiczne

OSTATECZNE POTWIERDZENIE

diagnostyka

BCI, BAC

Biopsja mammotomiczna

0. Zmiany niepalpacyjne,

widoczne w USG lub mammografii

Biopsja mammotomiczna

diagnostyka

0. Weryfikacja hist. pat.

1. Określenie stopnia zaawansowania procesu

Czynniki prognostyczne
i predykcyjne

0. Czynniki prognostyczne: ustalenie rokowania w celu zaplanowania leczenia

1. Czynniki predykcyjne: możliwość oceny odpowiedzi na zastosowane leczenie

0. Rodzaj i sekwencja zastosowanych metod - w zależności od wyniku analizy czynników prognostycznych i predykcyjnych

Czynniki prognostyczne

0. Ocena przebiegu choroby w sytuacji niezastosowania leczenia uzupełniającego

(pacjent leczony vs nieleczony)

0. Określają biologię nowotworu

1. ustalenie rokowania w celu zaplanowania leczenia

Cechy idealnego czynnika prognostycznego

0. Ocena czynnika jest przeprowadzana w sposób powtarzalny

1. Ocena związana z dobrym/złym rokowaniem

2. Niezależność oceny rokowania (ocena w analizach wieloczynnikowych)

Ocena czynnika prognostycznego

0. Hipoteza

1. Rodzaj badania (pilot., ostateczne)

2. Liczba badanych

3. Cechy populacji

4. Ocena metodologiczna

5. Cutoff values

6. Powtarzalność badania

Ocena czynnika prognostycznego

0. Hipoteza

1. Rodzaj badania (pilot., ostateczne)

2. Liczba badanych

3. Cechy populacji

4. Ocena metodologiczna

5. Cut off values

6. Powtarzalność badania

Czynniki predykcyjne

0. Czynniki predykcyjne możliwość oceny odpowiedzi na zastosowane leczenie

(np. stan receptorów estrogenowych umożliwia ocenę przewidywanego efektu zastosowania hormonoterapii)

0. Część czynników predycyjnych ma równocześnie znaczenie prognostyczne

Podział czynników prognostycznych
wg College of American Pathologists

I – czynniki o wartości w pełni udokumentowanej, stosowane w praktyce klinicznej

II – czynniki oceniane w kontrolowanych badaniach klinicznych

III – czynniki, których wartość prognostyczna nie została do tej pory udokumentowana

Fitzgibbons PL, David PL, Weaver D et al.: Prognostic Factors in Breast Cancer

College of American Pathologists Consensus Statement 1999

Arch Pathol Lab Med. 2000,124: 966–978.

Czynniki prognostyczne

Spośród wyżej wymienionych, w praktyce klinicznej konieczna jest analiza czynników I grupy, oraz w miarę możliwości – czynników grupy II (Olszewski)

MARKERY NOWOTWOROWE

substancje wielkocząsteczkową - najczęściej białko z komponentą węglowodanową lub lipidową albo glikolipid, której produkcja w nowotworze jest znacząco wyższa od produkcji w komórce prawidłowej.

Markery

- wydzielane przez komórki nowotworu do płynów ustrojowych
- związane na powierzchni komórek npl
- uwalniane z komórek prawidłowych (odpowiedź na proces nowotworowy)

Markery - zastosowanie

0. RÓŻNE rodzaje markerów oznaczane dla RÓŻNYCH rodzajów nowotworów

1. Diagnoza (badanie dodatkowe)

2. Różnicowanie

3. monitorowanie przebiegu leczenia

4. kontrola (follow up) – wykrywanie nawrotu choroby

5. Badania przesiewowe – PSA w raku prostaty

Markery – ograniczenia

0. Brak uniwersalnego markera

1. Pojęcie NORMY i prawidłowy poziom markera charakterystycznego dla określonego guza u pacjenta nowotworowego

2. Podwyższony poziom markera u pacjentów, którzy nie są chorzy na nowotwór / wzrost poziomu m. w chorobach nienowotworowych

markery

0. Nie tyle norma/poza normą, ile zmian poziomu w trakcie leczenia

1. Nie zawsze poziom w granicach normy świadczy o braku choroby – brak zastosowania w badaniach przesiewowych

Markery oznaczane w praktyce

Marker nowotwór

0. CEA jelito grube

1. Ca 19-9 trzustka

2. Ca 125 jajnik

3. PSA prostata

4. AFP wątroba, jądro

5. β HCG łożysko, jądro

6. Ca15-3 pierś

Klasyfikacja nowotworów

0. Organizacja rejestrów nowotworowych

1. Planowanie walki z nowotworami (badania populacyjne, screening)

2. Prowadzenie wieloośrodkowych badań klinicznych

Klasyfikacja nowotworów

0. Jednolity, międzynarodowy, powszechnie przyjęty system

1. Określenie rokowania

2. Stopień zaawansowania – jeden z najważniejszych czynników prognostycznych

3. Planowanie terapii i jej ocena

4. Wymiana informacji - Porównywanie danych

Klasyfikacja nowotworów –
ogólne zasady systemu TNM

0. Potwierdzenie badaniem mikroskopowym

1. cTNM i pTNM dla każdego przypadku

2. cTNM – kliniczny (na podst. badania przedmiotowego i badań obrazowych)

3. pTNM – na podstawie badania patologicznego

4. Stopień konwersji cTNM/pTNM

5. cTNM – wybór metody leczenia

6. pTNM – wartość prognostyczna (w konsekwencji wybór metody uzupełniającej)

Klasyfikacja nowotworów –
ogólne zasady systemu TNM

0. Przynależność do stopnia zaawansowania (np.. ca mammae cT1aN0M0 – IA)

1. Raz określony stopień zaawansowania niezmienny do końca leczenia dla danego przypadku

2. W przypadku wątpliwości dot. oceny cechy przyjmujemy niższą, mniej zaawansowaną ocenę

3. Guzy synchroniczne – podajemy cechę T najbardziej zaawansowanego guza ze wskazaniem liczby lub wieloośrodkowości

Sytuacje szczególne

0. Badanie cytologiczne nie jest wystarczające do określenia cecho pT (ale komórki npl w płynie z jamy otrzewnej w badaniu cytologicznym wystarczają do określenia M jako M1)

1. Nowotwory synchroniczne – zdiagnozowane w tym samym czasie (do 2 m-cy)

Cecha M

0. Płuco PUL

1. Szpik MAR

2. Kośći OSS

3. Opłucna PLE

4. wątroba HEP

5. Otrzewna PER

6. mózg BRA

7. nadnercza ADR

8. skóra SKI

9. inne OTH

TNM

0. cTNM – kliniczny (na podst. badania przedmiotowego i badań obrazowych)

1. pTNM – na podstawie badania patologicznego

2. Stopień konwersji cTNM/pTNM

3. y– ocena po I części leczenia skojarzonego

4. r – po nawrocie

5. a– ocena podczas sekcji zwłok pacjenta

TNM oznaczenia

0. sn – sentinel node (pN0sn)

1. G – grade

2. Gx złośliwość nieokreślona

3. G1 dobrze zróżnicowany

4. G2 średnio

5. G3 źle zróżnicowany

6. G4 niezróżnicowany

0. R0 resekcja mikroskopowo radykalna

1. R1 resekcja makroskopowo radykalna, nowotwór w linii cięcia w badaniu mikroskopowym

2. R2 resekcja makroskopowo nieradykalna

3. R0 to resekcja guza, węzłów i ew przerzutu

Strategia leczenia






Frank Miller

strategia

0. Cel leczenia radykalnego: wyleczenie (eliminacja npl) z minimalnym uszkodzeniem zdrowych tkanek.

1. Cel leczenia paliatywnego: przedłużenie życia, poprawienie jego komfortu

2. Ocena stanu zaawansowania choroby, stanu pacjenta, jego wieku biologicznego, chorób współistniejących, oczekiwań, nastawienia, poglądów etc.

strategia

0. Jakość życia (ang. QOL, Quality of Life)

1. Rekonstrukcja

2. Ewolucja leczenia operacyjnego:

„less is better”

zastąpiło doktrynę

„mała zmiana - duża operacja”

Leczenie nowotworów

0. Leczenie skojarzone

combined modality treatment

niepowodzenie

Punkt wyjścia

0. Zaawansowany, nieresekcyjny guz

1. Disseminacja – przypadki nieoperacyjne

niepowodzenie

Po leczeniu radykalnym

0. Nawrót miejscowy

1. Rozsiew choroby – przerzuty do narządów odległych

Niepowodzenie – przyczyny/ chir

0. Obecność mikroprzerzutów w chwili podjęcia leczenia radykalnego

1. Zaawansowanie miejscowe guza, trudne warunki anatomiczne, bezpośrednie sąsiedztwo życiowo ważnych struktur anatomicznych

2. Leczenie bez planu, nieznajomość standardów

3. Zła technika operacyjna

4. brak aseptyki onk.

radioterapia

0. Określenie obszaru leczenia

1. Kwestia techniki

Leczenie systemowe

0. Stopień wrażliwości konkretnego nowotoworu na cytostatyki (rak jądra vs czerniak)

1. Masa nowotworu: im mniejsza, tym bardziej efektywne leczenie cytostatykami

2. Heterogenność guza i zjawisko lekooporności

Leczenie nowotworów

0. Leczenie skojarzone

combined modality treatment

Leczenie radykalne: BCT

Leczenie radykalne:
chth neo – chir – chth adj, RT

Leczenie paliatywne

Kontrola po zakończeniu leczenia

0. Cel: jak najszybsze wykrycie wznowy/ przerzutów w fazie, w której można zaproponować pacjentowi skuteczne leczenie (operacyjne, radioterapię i/lub chemioterapię)

1. Cel: wydłużenie OS, DFS

2. Regularne wizyty kontrolne w wydłużających się odstępach czasu

3. Regularne wykonywanie badań

4. Ocena leczenia

5. Przeżycia 5-letnie

Wizyta kontrolna

0. Wywiad – dolegliwości

1. Badanie przedmiotowe

2. Badania obrazowe, laboratoryjne

Rola Lekarzy I kontaktu

0. Zapomina się o tym, że większość studentów w przyszłości nie będzie onkologami, ale większość chorych na nowotwory spotka jako pierwszych na swojej drodze lekarzy, którzy onkologami nie są.

Lekarze I kontaktu –
rola w leczeniu nowotworów

0. Polska: 120 000 nowych zachorowań rocznie

1. 70 000 zgonów rocznie

2. 5-letnia kumulacja: 500 000 pacjentów wymagających diagnostyki, rozpoznania, leczenia, kontroli, rehabilitacji, pomocy psychologicznej, leczenia paliatywnego, przeciwbólowego

Lekarze I kontaktu

0. Szkolenie podyplomowe

(Polska Unia Onkologii – www.puo.pl)

Zalecenia PUO

Powitaj pacjenta – podaj mu rękę na przywitanie.
 
Skup, choć kilka minut tylko na NIM swoją uwagę – dając do zrozumienia, że w tym czasie ON jest najważniejszy dla ciebie i zbierz wywiad lekarski w sposób zwięzły
i taktowny komunikując się językiem zrozumiałym dla swojego rozmówcy i dochowując tajemnicy lekarskiej oraz innych praw pacjenta.
 
Poproś pacjenta o rozebranie się z zachowaniem jego prawa do wolności, godności
i intymności a następnie dokładnie zbadaj jego ciało w całości (patrz ryc. poniżej).
W miarę możliwości mając przyzwolenie pacjenta nie zapomnij o badaniu per rectum, piersi u kobiet i jąder u mężczyzn.
 
Na każdym etapie diagnozy i leczenia wyobrażaj sobie, że to ty jesteś na miejscu pacjenta
i pomyśl czy chciałbyś być tak samo traktowany.
 
Zważaj na każde wypowiadane do pacjenta słowa i NIGDY nie odbieraj mu nadziei, mając przede wszystkim pokorę do własnej wiedzy niezależnie od stopnia swoich kwalifikacji, zajmowanego stanowiska czy też posiadanego tytułu naukowego.
 

Pełniąc swoją niełatwą misję lekarską bądź cierpliwy, nie zapominaj o dobrych i ciepłych słowach, nie obrażaj się i nie gniewaj na pacjenta a swoją postawą i działaniem zaświadczaj o zbieżności swoich celów z celami pacjenta stosownie do jego potrzeb, oczekiwań i życzeń oraz zgodnie z jego wolą, światopoglądem i filozofią życia.
 
Traktuj zawsze pacjenta w sposób holistyczny nie oddzielając jego części fizycznej od psychicznej, bowiem stanowią one jedną nierozerwalną całość.
 
7.     WYKAŻ CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNĄ I ZAWSZE STOSUJ:
                                ZŁOTĄ ZASADĘ „2 – 3 TYGODNI”.
 
  Jeśli stwierdzisz u pacjenta objawy/ dolegliwości takie jak zaznaczono to poniżej:
 


- mogą to być sygnały wielu banalnych chorób nie onkologicznych łatwych do wyleczenia. Jeżeli zastosowane leczenie przeciwzapalne (antybiotyk i/lub NLPZ) i inne objawowe jest nieskuteczne i choroba nie cofa się WPIERW NALEŻY WYKLUCZYĆ NOWOTWÓR !!! - najlepiej kierując chorego do onkologa do którego nawet nie potrzeba wypisywać skierowania.
DOPIERO POTEM ZAJMUJ SIĘ DIAGNOZOWANIEM I LECZENIEM INNYCH CHORÓB.
 

Zalecenia PUO

ZLECAJ I EGZEKWUJ WYKONYWANIE PRZESIEWOWYCH BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH, KTÓRE SĄ BEZPŁATNE:

Cytologia                   - u kobiet w wieku 25-59 lat, co 3 lata.
Mammografia – 50-69 lat co 2 lata

Kolonoskopia            - wszystkie osoby w wieku 50-65 lat bez objawów raka jelita grubego oraz osoby w wieku 40-65 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego. Do badań nie kwalifikuje się osób, które miały to badanie w ciągu ostatnich 10 lat.
 
Czuj się odpowiedzialny nie tylko za chorych, ale również za zdrową część populacji, która znajduje się w rejestrze twojej praktyki lekarskiej.

Zalecenia PUO

0. Pamiętaj, o dokładnym badaniu fizykalnym i zleceniu wykonania prostych badań dodatkowych:

1. Ø      Morfologia krwi, OB, rozszerzone badania biochemiczne,

2. Ø      Zdjęcia rtg klp (koniecznie w dwóch projekcjach PA + boczne),

3. Ø      Usg j. brzusznej,

4. Ø      Marker PSA u zdrowych mężczyzn powyżej 50 r.ż. co 1-2 lata.

5. Ø      Test na krew utajoną w kale po 50 r.ż. co 1-2 lata.

6. Ø    Badanie ginekologiczne raz w roku

0. Już na podstawie wyników tych badań można rozpoznać wiele nowotworów w bardzo wczesnym stadium zawansowania!!!.

1. W ten prosty sposób możesz uratować wielu ludziom życie. Najgorszy grzech to grzech zaniechania. Nawet wtedy, jeżeli z jakichkolwiek powodów nie możesz wypisać powyższych skierowań - obowiązkiem twoim jest przynajmniej poinformowanie pacjenta o konieczności wykonanie tych badań we własnym zakresie.

Źródła wiedzy o wytycznych dotyczących postępowania w onkologii.

0. EBM: wyniki badań klinicznych

0. Standardy postępowania onkologicznego

0. PACJENT

0. Indywidualne

doświadczenie Decyzja i działanie

Evidence Based Medicine

Pytanie:

0. jakie badanie,

1. jakie leczenie

2. Jak skonstruować program prewencji

Działanie:

0. szybkie,

1. skuteczne,

2. oszczędne

Haynes R.B., Devereaux P.J., Guyatt G.H.: Physicians' and patients' choices in evidence based practice. BMJ; 2002; 324: 1350

Podejmowanie decyzji

0. Rozpoznanie sytuacji klinicznej (diagnoza)

1. Ocena dostępności badań i terapii

Doświadczenie

0. Rozważenie skutków w.w. na podstawie wyników badań klinicznych

1. System wartości pacjenta, jego oczekiwania (zrozumienie pacjenta)

2. WYBÓR POSTĘPOWANIA

EBM – „praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach" POWAP

0. Poruszanie się w szumie informacyjnym

1. Wartościowość publikacji

2. Dezaktualizacja podręczników

3. Brak zgodności opinii ekspertów

4. Brak czasu, zmęczenie, stres

5. Manipulacje wynikami, wybiórcze przedstawienie danych

6. Niedoskonała metodologia przeprowadzonych badań

EBM

0. Selekcja publikacji pod kątem wiarygodności, istotności klinicznej,

1. Punkty końcowe: całkowite przeżycie, a nie np.. Poziom markera w surowicy lub poziom cholesterolu

2. Cochrane Collaboration i Cochrane Library

3. www.clinicalevidence.com (BMJ)

Metodyka badfań

0. Badanie kliniczne – „starannie zaplanowane, prospektywne doświadczenie medyczne z udziałem chorych, mające na celu uzyskanie odpowiedzi na zbiór precyzyjnie zadanych pytań dotyczących skuteczności danej metody u chorych na określony rodzaj choroby”

1. Kontrolowane badanie kliniczne – porównanie z grupą kontrolną (bez leczenia lub inna metoda)

T. Burzykowski w Nowotwory jelita grubego, PIW, Warszawa 1996

badania

0. I fazy – minimalna liczba chorych. Cel: ustalenie max. tolerowanej dawki leku, rodzaju i nasilenia objawów ubocznych

1. II faza – oszacowanie skuteczności nowej metody. Informacje dot. toksyczności

2. III faza – badania porównawcze. Kontrolowane badania, duże liczby chorych

0. Badania jedno- i wieloośrodkowe (liczba chorych objętych badaniem)

Planowane badanie kliniczne

0. Ważna hipoteza

1. Precyzyjne określenie:

2. grupy chorych,

3. metody leczenia,

4. kryterium skuteczności metody

0. Im wcześniej rozpoznamy nowotwór i im wcześniej zostanie wprowadzone prawidłowe, zgodne ze standardami leczenie, tym większe są szanse naszego pacjenta na wyleczenie i wyzdrowienie.

„Żaden człowiek nie jest samotną wyspą; każdy stanowi

ułomek kontynentu, część lądu. Jeżeli morze zmyje choćby

grudkę ziemi, Europa będzie pomniejszona, tak samo jak

gdyby pochłonęło przylądek, włość twoich przyjaciół czy

twoją własną. Śmierć każdego człowieka umniejsza mnie,

albowiem jestem zespolony z ludzkością. Przeto nigdy nie

pytaj, komu bije dzwon: bije on tobie.”

John Donne, Devotion