4 wzor A wniosek wydanie opinii


............................................................ .........................................., dnia ...........................

(pieczątka firmowa pracodawcy) (miejscowość) (data)


Nr rej. ..............................................


.............................................................

.............................................................

.............................................................

(oznaczenie zoz, adres)


WNIOSEK

o wydanie opinii o urazie


W związku z wypadkiem, jakiemu uległ pracownik: ........................................................................

............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego, nr dowodu osobistego, nr PESEL, adres zam.)


i został przyjęty do Waszego zakładu opieki zdrowotnej w celu ratowania zdrowia lub życia w dniu ……..........…….., uprzejmie proszę o wydanie przez lekarza opinii – w postaci wypełnienia zamieszczonego niżej formularza – o urazie, jakiego doznał ww. poszkodowany.


Oświadczam, że ww. poszkodowany wyraził zgodę na ujawnienie tej opinii, czego potwierdzeniem jest jego podpis złożony na niniejszym wniosku poniżej.


Motywem zwrócenia się z wnioskiem jest realizacja obowiązku pracodawcy, określonego
w art. 234 § 1 Kodeksu pracy, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku w trybie określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z 28.7.1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze zm.), w którym w § 6 ust. 1 pkt 5 zobowiązano zespół powypadkowy do zasięgnięcia opinii lekarza w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku.


Do odbioru wniosku z wypełnioną opinią o urazie upoważniam członka zespołu powypadkowego Panią/Pana*): ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, nr dowodu osobistego, nr tel.)



..........................................................................

(podpis i pieczęć imienna pracodawcy

lub osoby reprezentującej pracodawcę)


*) Niepotrzebne skreślić



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wniosek o wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu nienormatywnego (wzór 2), Wniosek o wydanie zezwole
Wniosek o wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu nienormatywnego (wzór 1), Wniosek o wydanie zezwole
2007-wniosek-o-wydanie-opinii-dotyczacej-budowy-ogrodzenia-od-strony-drogi-gminnej, Geodezja, Wniosk
wniosek o wydanie licencji wzor
Wniosek o wydanie dziecka i pozbawienie władzy rodzicielskiej wzór
Wniosek o wydanie zezwolenia na wydanie paszportu dla małoletniego wzór
sprawy osobiste, WNIOSEK , Wzór wniosku o wydanie aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu
Wniosek o przejrzenie akt szkody i wydanie opinii., Wnioski OC
wniosek o wydanie odpisu aktu urodzenia, Wzory dokumentow
wniosek o wydanie decyzji w-z, studia, rok II, sprawka, PPPiPU, 3
wniosek o wydanie dowodu osobistego interaktywny 2, Dokumenty interaktywne
Wniosek o wydanie warunków technicznych przyłączenia
WNIOSEK O WYDANIE WYROKU ŁĄCZNEGO, WZORY FORMULARZY SADOWYCH
wniosek o wydanie licencji ochr fiz, Licencja Pracownika Ochrony Stopnia I i II, ►Materiały na lic
wniosek o wydanie dowodu osobistego, Prawo
Wniosek o wydanie zaświadczenia potwierdzającego?kt udziału w zdarzeniu drogowym