Rzeszów, dnia_____________

PODKARPACKI

KOMENDANT

WOJEWÓDZKI POLICJI

W RZESZOWIE

Proszę o wydanie licencji pracownika ochrony fizycznej : I-go stopnia*, II-stopnia*

* niepotrzebne skreślić

  1. Nazwisko : ___________________________________________________________

  2. Imiona : _____________________________________________________________

  3. Imię ojca : ___________________________________________________________

  4. Imię i nazwisko panieńskie matki________________________________________

  5. Nazwisko rodowe : ____________________________________________________

  6. Data urodzenia : ______________________________________________________

  7. Miejsce urodzenia :____________________________________________________

  8. Adres stałego zameldowania : ulica_____________________________________________________

miejscowość__________________________ kod pocztowy ____________________gmina______________________

9. Miejsce zamieszkania w ostatnich trzech latach : ____________________________

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­________________________________________________________________________

10. Obywatelstwo : ______________________________________________________

11. Wykształcenie : ______________________________________________________

12. Obecne miejsce pracy : ________________________________________________

13. Posiadam licencję pracownika ochrony : TAK * NIE *

______________________________________________________________________

data i numer decyzji, nazwa organu wydającego

______________________________________________________________________

14. Otrzymałem decyzję odmawiającą*, cofającą* licencję TAK * NIE *

______________________________________________________________________

data i numer decyzji, nazwa organu wydającego

____________________________________________________________________________________________

15. Seria i numer dowodu osobistego: ______________________________________

16. Organ wydający dowód osobisty: _______________________________________

17. PESEL :

Wykaz załączników : (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 4 czerwca 1998 r. w sprawie wzoru i trybu wydawania licencji pracownika ochrony fizycznej i licencji pracownika zabezpieczenia technicznego oraz trybu i częstotliwości wydawania przez organy Policji opinii o pracownikach ochrony Dz. U. 1998.78.511)

    1. Kopia stron dowodu osobistego. (W przypadku posiadania starego dowodu osobistego należy skopiować 2 i 3 stronę oraz stronę z adnotacją o miejscu stałego zameldowania).

    2. Oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych stwierdzone własnoręcznym podpisem (wnioskodawca podpisuje w obecności pracownika komendy wojewódzkiej Policji przyjmującego wniosek ).

    3. Zaświadczenie z WKU o uregulowanym stosunku do służby wojskowej - dotyczy tylko licencji pierwszego stopnia.

    4. Orzeczenie lekarskie stwierdzające fizyczną i psychiczną zdolność do wykonywania zadań pracownika ochrony, wydane na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23.03.1999 r. ( Dz. U. 30 poz. 299 )

    5. Dwie aktualne fotografie o wymiarach 2,5 x 3,5 cm.

    6. Kopia dyplomu, świadectwa ukończenia szkoły (podstawowej, zawodowej, średniej, wyższej*).

    7. Kopia dyplomu, świadectwa ukończenia placówki oświatowej lub kursu potwierdzającego uzyskanie specjalistycznego wykształcenia pracowników ochrony, szkoły resortu spraw wewnętrznych.

    8. Kopia świadectwa o zdaniu egzaminu do pełnienia służby strażniczej z bronią - dotyczy pracowników Straży Przemysłowej, Pocztowej, Portowej i Bankowej.

__________________________________

czytelny podpis wnioskodawcy