HEMOSTAZA – to złożony ciąg reakcji prowadzących do:
1.tamowania krwawienia w przypadku przerwania ciągłości naczyń;
2.utrzymania płynności krwi krążącej w naczyniach krwionośnych.
SKŁADNIKI HEMOSTAZY:
* Ukłąd krzepnięcia
1.płytki krwi (tworzenie pierwotnego czopu hemostatycznego)
2.naczynia krwionośne (skurcz i interakcja z płytkami)
3.osoczowe czynniki krzepnięcia (przekształcenie rozpuszczalnego fibrynogenu w nierozpuszczalny włóknik)
*Układ fibrynolizy (upłynnianie powstałych skrzepów)
*Aktywatory i inhibitory obu układów
USZKODZENIE NACZYNIA
Faza płytkowa
Powstawanie pierwotnego czopu hemostatycznego – adhezja i aktywacja płytek
FIZJOLOGICZNE AKTYWATORY PŁYTEK KRWI:
*Trombina
*Kolagen
*Adrenalina
*Wazopresyna
*Czynnik aktywujący płytki (PAF)
*ADP
*Substancje uwalniane z płytek podczas aktywacji: ADP, Tromboksan A2, Serotonina
UWALNIANIE ZAWARTOŚCI PŁYTEK Z:
* ziarnistości:
FIBRYNOGEN
FIBRONEKTYNA
TROMBOSPONDYNA
CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA
ALBUMINA
CZYNNIKI WZROSTU
CYTOKINY
* ziarnistości o dużej gęstości elektronowej:
ADP, ATP
GDP, GTP
JONY WAPNIA I MAGNEZU
SEROTONINA
HISTAMINA
FOSFOINOZYTOLE
* Lizosomy:
GALAKTOZYDAZA
GLUKURONIDAZA
HEKSOZAMINIDAZA
AKTYWACJA ZEWNĄTRZPOCHODNEGO TORU KRZEPNIĘCIA
*Ekspozycja TF po uszkodzeniu naczynia; wiązanie z FVII, jego aktywacja; TF/FVIIa aktywuje FIX i FX; FIXa i FXa mogą pozostać w kompleksie z TF/FVIIa lub dyfundować do krwi, gdzie:
*Mogą się wiązać z (-) naładowanymi lipidami aktywowanej płytki (fosfatydyloseryną - w nieaktywnej płytce jest w wewn. 2-warstwie) i tworzyć kompleksy: FIXa z FVIIIa (kompleks tenazowy, który aktywuje FX), a FXa z FVa (kompleks protrombinazowy, aktywujący protrombinę); w takich kompleksach są one bardzo aktywne
DYNAMIKA TWORZENIA ZAKRZEPU
*PŁYTKI
*TF
*WŁÓKNIK
*PŁYTKI + TF
*TF + WŁÓKNIK
*PŁYTKI + WŁÓKNIK
*PŁYTKI + WŁÓKNIK + TF
INHIBITORY KRZEPNIĘCIA
*INHIBITOR TKANKOWEGO CZYNNIKA KRZEPNIĘCIA (TFPI)
*ANTYTROMBINY (zwłaszcza III, stymulowana przez heparynę, siarczany heparanu i chondroityny obecne na pow. EC)
*BIAŁKO C (trombina generowana na nieuszkodzonej pow. EC nie jest prokoagulantem i ma wysokie powinowactwo do trombomoduliny, wraz z receptorem białka C aktywuje je (APC), uwalnia do krążenia, gdzie pełni funkcje antykoagulacyjne)
DZIAŁANIE APC
*APC tworzy kompleks z białkiem S, które inaktywują FVa i FVIIIa
TESTY KRZEPNIIĘCIA cd
1.PŁYTKI KRWI:
* liczba płytek (ok. 300 000/ml)
* czas krwawienia (1,5-4 min) (przedłużony- małopłytkowość, trombocytopatia, trombastenia Glazmanna, choroba von Willebranda, DIC)
* testy funkcjonalne: adhezja, agregacja, uwalnianie
2.KRZEPNIĘCIE
* czas krzepnięcia (4-10 min.) (przedłużony- stosowanie antykoagulantów, obniżony poziom fibrynogenu, hemofilia, zaburzenia w tworzeniu tromboplsatyny osoczowej)
* czas krzepnięcia po rekalcynacji (100-180s)
* wskaźnik protrombinowy (INR=(współczynnik CP) ISI )(dodawana tromboplastyna tkankowa i Ca; zewnątrzpoch. tor: aktywność protrombiny, FV, VIII, IX, a nie poziom fibrynogenu; kontrolny test przy leczeniu antykoagulantami)
*aPTT (37-46s) (częściowo aktywowany czas kaolinowo-kefalinowy; dodawany kaolin- aktywator, kefalina (fosfolipid) i Ca; wewnątrzpoch. tor; przedłużenie – niedobór FII, V, VIII,IX, XI, XII i Fletchera (prekallikreiny), hipo- i dysfibrynogenemia, obecność inhibitora: heparyny albo antykoagulantu)
* czas trombinowy (14-17s) (FDP, hipo- i dysfibrynogenemia)
* czas reptylazowy (16-18s) (odczepianie tylko fibrynopeptydu A; prawidłowy w obecności heparyny, przedłużony w hipo- i dysfibrynogenemii, w obecności FDP i fdp)
* oznaczanie poziomu fibrynogenu (2-3 g/l)
* FVIII (choroba vWB, hemofilia A)
TESTY FIBRYNOLIZY
*Czas lizy frakcji euglobulinowej (2 – 4h): skrócenie – pierwotne lub wtórne uaktywnienie układu fibrynolizy, przedłużenie – wzmożona aktywność antyplazmin)
*Poziom fdp (< 10mg/ml)
* podwyższenie – DIC, leczenie trombolityczne, zator płuc, zakrzepica żył głębokich, zawał serca mięśniowego
*Aktywność plazminy
DZIAŁANIE TROMBINY I PLAZMINY:
TROMBINA:
-Aktywuje FXI, VIII, V i XIII
-Aktywuje płytki
-Trawi protrombinę (efekt -)
-Aktywuje inhibitor fibrynolizy
-Uwalnia ze śródbłonka vWF, tPA
PLAZMINA:
-Trawi fb i fbg
-Działa pozanaczyniowo:
wpływa na adhezję i migrację komórek
CHOROBY UKŁADU HEMOSTAZY :
PRAWIDŁOWY MECHANIZM HEMOSTAZY musi się składać ze:
*Śródbłonka (kurczliwość naczyń)
*Funkcjonalnych płytek
*Czynników krzepnięcia
*Fibrynolizy
*Inhibitorów
1. KURCZLIWOŚĆ NACZYŃ
*Niski poziom noradrenaliny i serotoniny (SMC)
*Obniżone uwalnianie tromboksanu A2
*Zaburzenia uwalniania prostacykliny
2.TWORZENIE CZOPU HEMOSTATYCZNEGO
*Nieprawidłowa liczba płytek
*Upośledzenie funkcji płytek
3.FIBRYNOLIZA
*Trawienie włóknika przez enzymy z komórek
4.CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA
*Brak czynnika VIII (hemofilia A)
*Niedobór czynnika IX (hemofilia B, choroba Christmasa)
*Mutacja czynnika V (FV Leiden)
*Zaburzenia fibrynogenu:
-afibrynogenemia
-hipofibrynogenemia
-dysfibrynogenemia
*Brak czynnika XIII
5.USZKODZENIE WĄTROBY
*Obniżona synteza czynników krzepnięcia
*Obniżony poziom plazminogenu i jego aktywatorów
*Obniżone usuwanie zaktywowanych czynników krzepnięcia
*Trombocytopenia
6.BRAK WITAMINY K (czynniki od niej zależne: II, VII, X, białka S i C)
7.DIC (ROZSIANE KRZEPNIĘCIE ŚRODNACZYNIOWE)
*Wysoki poziom tPA
*Wysoki poziom fdp
8.BRAK ANTYTROMBIN I ANTYPLAZMIN
CHOROBY UKŁADU HEMOSTAZY- terapia
Zakrzepy żylne (1 / 1 000 osób, szczególnie u starszych)
*heparyna + wit. K
*UFH (niefrakcjonowana heparyna)
*LMWH (niskocząsteczkowa heparyna)
*Bezpośrednie inhibitory trombiny, FXa i FVIIa