Biofizyczne metody monitorowania ciąży

Kardiotokografia

Metoda mająca na celu ocenę częstotliwości
pracy serca płodu oraz skurczów mięśnia
macicy.

Urządzenie

rejestrujące

jest

wyposażone w dwie głowice, umieszczane na
brzuchu  kobiety.  Jedna  z  głowic  za  pomocą
ultradźwięków  rejestruje  akcję  serca  płodu
(ilość  uderzeń  na  minutę)  a  druga  pozwala
na  ocenę  częstości  i  siły  skurczów  macicy
(skala  relatywna).  Uzyskane  dane  widoczne
są na monitorze oraz mogą być zapisane na
papierze (góra linia to zapis kardiograficzny a
dolny  to  zapis  czynności  skurczowej  macicy)

Podstawowa częstość uderzeń serca płodu

Średnia akcja serca płodu obserwowana w okresie
5-10 minut, z wyłączeniem okresowych, wyraźnych
przyspieszeń

(akceleracje)

lub

zwolnień

(deceleracje) akcji serca.

•110-150/min – normokardia
•>150/min – tachykardia
•<110/ min – bradykardia

Zmienność częstości uderzeń serca płodu

Oscylacje

Krótkotrwałe (do 1 minuty) zmiany w częstości akcji
serca określane są oscylacjami. Oscylacje oceniane
są pod względem ich amplitudy. Wyróżniamy

Akceleracja

Przemijający  wzrost  częstości  akcji  serca  płodu  o
15uderzeń/minutę  lub  więcej  w  stosunku  do
czynności  podstawowej  trwający  10  sekund  lub
dłużej

Deceleracja

Przemijający  spadek  częstości  akcji  serca  płodu  o
15uderzeń/minutę  lub  więcej  w  stosunku  do
czynności  podstawowej  trwający  15  sekund  lub
dłużej.  W  zależności  od  ich  relacji  ze  skurczami
macicy  wyróżniamy  deceleracje  wczesne,  późne
lub zmianne.

Rozpoznanie akceleracji / deceleracji nie wymaga,
aby chwilowa częstość tętna płodu przekroczyła
granice normokardii.

Maksymalny  czas  trwania  zmian  okresowych
(akceleracji  /  deceleracji)  wynika  pośrednio  z
definicji  podstawowej  czynności  akcji  serca  płodu.
Jeżeli zmiany trwają dłużej niż 5 minut, to spełniają
już kryteria tachykardii / bradykardii.

W przypadku deceleracji w praktyce przyjmuje się
czas trwania 2 minut. Występuje również pojęcie

„przedłużonej deceleracji”,

gdy zwolnienie tętna

trwa dłużej niż 2 minuty.

Przyczyny ostrej bradykardii:

1. Ostra hipoksemia u płodu spowodowana

• niedociśnieniem lub hipoksją u ciężarnej (VCI

syndrom)

• niewydolnością maciczno-łożyskową (nasilone

skurcze macicy lub oddzielanie się lożyska)

2. Zaburzenie

przepływie

pępowinowym

(wypadnięcie lub ucisk)

3. Utrzymujący się ucisk główki płodu (wzmożone

ciśnienie

śródczaszkowe

powodujące

niedotlenienie, lub ucisk opony twardej – reakcja
odruchowa)

4. Krwawienie plodowe (np. uszkodzone naczynie

błądzące)

5. Załamanie się zdolności kompensacyjnych płodu

przebiegu

niedotlenienia

kwasicy

(bradykardia terminalna)

6. Wady układy przewodzacego płodu, leki,

idiopatyczne, hipotermia - przyczyny bradykardii
przewlekłej

Częstość tętna płodu pomiędzy 110 a 100/minutę
nie powoduje niedotlenienia płodu w większości
przypadków.

Utrzymująca się bradykardia <60/min jest stanem
bezpośredniego zagrożenia płodu – brak możliwości
kompensacji

przez

układ

krążenia

płodu,

narastająca kwasica. Po ok. 10 minutach
nieodwracalne

uszkodzenia

neurologiczne.

Zazwyczaj konieczność resustytacji noworodka.

W praktyce klinicznej bradykardia < 80/min jest
wskazaniem do interwencji.

Tachykardia

Przyczyny tachykardii u płodu:

1. zakażenia, zwłaszcza wewnątrzowodniowe

2. leki – betamimetyki, atropina

3. niedotlenienie

płodu

(współwystępujace

deceleracjami późnymi)

4. mała dojrzałość płodu (20 tc – 155/min, 30tc –

144/min)

Typy oscylacji

•Milcząca – 0-5/min
•Zawężona – 5-10/min
•Falująca – 10-25/min
•Skacząca - >25/min

W prawidłowym KTG mogą występować cyklicznie
wszystkie typy, w odstępach 40-60 minut (okresy
różnej aktywności płodu)

Przedłużona oscylacja skacząca może być wyrazem
niedotlenienia

(zaburzenia

krążeniu

pępowinowym) lub pobudzenia OUN

Możliwe przyczyny oscylacji milczącej to sen płodu,
przewlekłe niedotlenienie, mała dojrzałość, wady
układu przewodzącego, brak kory mózgowej

Decelaracje wczesne

Najniższy  punkt  deceleracji  występuje  jednocześnie
ze  szczytem  skurczu.  Związane  ze  wzrostem
ciśnienia  śródczaszkowego  i  pobudzeniem  układy
współczulnego  (objaw  Gaussa  –  zwolnienie  akcji
serca  płodu  w  czasie  ustalania  się  główki  lub  po
osiągnięciu dna miednicy).

Nie oznaczają obecności zagrożenia dla płodu. Mogą
być jednak wyrazem niewspółmierności porodowej
lub nasilonej akcji skurczowej macicy.

Decelaracje późne

•Deceleracja  pojawiająca  się  10-30  sekund  po
rozpoczęciu  skurczu.  Spowodowane  pobudzeniem
chemoreceptorów  w  aorcie  oraz  n.  błędnego  na
skutek hipoksemii.

•Są objawem niewydolności maciczno-łożyskowej.
•Źle  rokującymi  cechami  jest  zawężenie  oscylacji
oraz  ‘głębokość’  deceleracji  (utrata  zdolności
kompensacji  deceleracje  późne  odruchowe  /
nieodruchowe)

Deceleracje zmienne

Występowanie deceleracji nie jest związane z
czynnością skurczową macicy. Zazwyczaj są
związane

zaburzeniami

przepływu

pępowinowego, lub uciskiem główki

Wstepowanie deceleracji zmiennych może nie być
zwiazane

niedotlenieniem

płodu.

Cechy

niekorzystne, świadczace o zagrożeniu płodu:
spadek

<60/min,

oscylacja>60/min,

czas

trwania>60sek. (inne wolny powrót deceleracji,
spadek czynności podstawowej, oscylacja milcząca)

Zespół pępowinowy:

Na skutek ucisku pępowiny dochodzi do:

Na początku zamknięcie żyły pępowinowej i spadku
ciśnienia tętniczego płodu (odpływ krwi tętniczej do
łożyska, brak powrotu żylnego)

Całkowite przerwanie krążenia pępowinowego –
nagły wzrost ciśnienia

Ponowny

spadek

ciśnienia

(otwarcie

tętnic

pępowinowych)

Przywrócenie

prawidłowego

krążenia

pępowinowego.

W efekcie w zapisie KTG pojawia się zespół

składający się z:

1. Akceleracji

2. Deceleracji zmiennej

3. Akceleracji

4. Powrotu podstawowej częstości tętna

Akceleracje

Zazwyczaj występuje w połączeniu z ruchami

płodu. Ich występowanie zależy od faz
aktywności płodu.

Wyróżniamy akceleracje:

1. Samoistne

2. Periodyczne (związane ze skurczami macicy)

3. Indukowane (celowe bodźce zewnętrzne)

4. Wyrównawcze (występujące po deceleracji)

Objawy niewydolności maciczno-łożyskowej

Zmniejszenie  rezerwy  tlenowej  –  mała  aktywność
płodu  –  zmniejszona  ilość  akceleracji  oraz
częstsze  okresy  oscylacji  zawężonej  /  milczącej
(zapis niereaktywny)

Hipoksja – stale niereaktywny zapis, w ciężkich
przypadkach nawet w przypadku pojedynczych
skurczy pojawienie się deceleracji późnych.

Testy kardiotokograficzne

1. Test NST (Non Stress Test)

Jest to 30 minutowy zapis KTG wraz z rejestracją
ruchów płodu.

Wyniki:

•Test reaktywny: 2 lub wiecej akceleracje,
normokardia,

obecne

ruchy

płodu,

oscylacja>10/min

•Test niereaktywny: brak ruchów lub brak
akceleracji, oscylacja<10/min.

•Test wątpliwy: jedna akceleracja z ruchami płodu,
brak

pełnych

kryteriów

akceleracji,

oscylacje<10/min, tachy / bradykardia

Wynik reaktywny pozwala z 99% pewnością na
przewidzenie braku zagrożeń płodu w ciągu 7 dni
po teście (bez czynności skurczowej)

Wynik  niereaktywny  wymaga  przedłużenia  czasu
testu  (czas  trwania  snu  do  75  minut  u  zdrowych
płodów),  a  w  przypadku  dalszego  zapisu
niereaktywnego  lub  wystąpienia  deceleracji
konieczna  jest  dalsza  diagnostyka  dobrostanu
płodu (test OCT, USG doppler)

2. Test skurczowy, oksytocytnowy (test OCT)

Celem  testu  jest  ocena  tętna  płodu  w  trakcie
występowania  skurczów  macicy.  Podaje  się  wle
dożylny  z  5j.m  Oksytocyny  w  500  ml  0,9%NaCl.
Poczatkowa prędkość wlewu 0,5j.m/min, podwajana
co 15 minut do uzyskania czynności skurczowej (lub
do dawki maksymalnej 8j.m/min). Test ‘naturalny’ to
zapis KTG przy samoistnej czynności skurczowej.

Test uznaje się za udany po uzyskaniu 3 skurczów
(60sek) w okresie ok. 10 minut. (po ich uzyskaniu
kończy się stymulację)

Przeciwwskazania do testu OCT

•Stan po klasycznym cięciu cesarskim
•Łożysko przodujące
•Zagrożenie porodem przedwczesnym

Wyniki testu:

•Test negatywny – obecne skurcze, brak
deceleracji, zapis reaktywny

•Test pozytywny – deceleracje późne > 50%
skurczów

•Test wątpliwy – deceleracje późne < 50%
skurczów lub inne podejrzane cechy

•Test nieudany – brak skurczów.

Wynik negatywny

- pozwala z 99% pewnością na

przewidzenie braku zagrożeń płodu w ciągu 7 dni
po teście (bez zwiększenia czynności skurczowej).

Wynik

pozytywny

–

pozwala

przewidzieć

zagrożenie  płodu  w  50%  przypadków.  Wyniki
fałszywie  pozytywne  –  nieprawidłowa  kwalifikacja
deceleracji,  zespół  VCI.  Wynik  pozytywny  nie
dyskwalifikuje  z  możliwości  prowadzenia  porodu
drogami  natury  ale  wymaga  ukończenia  ciąży  i
prowadzeniu obserwacji stanu płodu.

Pulsoksymetria płodowa

Pulsoksymetria jest nieinwazyjną metodą nadzoru
dobrostanu płodu, która umożliwia ocenę saturacji
krwi tętniczej płodu (SpO

)

Warunki konieczne do założenia czujnika płodowego

•Rozwarcie 1,5-2 palce
•Pęknięty pęcherz płodowy
•Donoszony płód w położeniu główkowym
•Brak cech zakażenia wewnątrzmacicznego
•Wykluczenie

łożyska

przodującego

lub

przedwcześnie odklejającego się

Wyniki:

•SpO

> 30% prawidłowe utlenowanie

płodu

•SpO

~ 30% granica bezpieczeństwa,

intensywny nadzór KTG

•SpO

< 30% weryfikacja stanu przy użyciu

gazometrii lub ukończenie porodu

Gazometria płodowa

Pobiera się próbkę krwi ze skalpu płodu. Ocenia
się

równowagę

kwasowo-zasadową

płodu.

Metoda wymaga powtarzania

Wskazania:

•Wyraźna bradykardia > 10 min
•Wyraźna tachykardia > 15 min
•Oscylacja milczaca > 30 min
•Deceleracje późne lub zmienne (5 w ciągu 30
min)

•SpO

< 30%

Warunki do pobrania gazometrii:

•Rozwarcie na 1-1,5 palca
•Pękniety pęcherz płodowy

Wyniki gazometrii

•pH>7,25 wynik prawidłowy
•pH 7,24-7,20 – stan przedkwasiczy
•pH 7,19 – kwasica
•pH < 7,00 ciężka kwasica

Ograniczenia metody są związane z niedokładnymi
pomiarami

(przedgłowie),

trudnością

umiejscowienia

Ocena gazometryczna krwi pępowinowej po
porodzie

–

jedyna

obiektywna

metoda

diagnostyczna potwierdzająca stan urodzeniowy
noworodka.

Biofizyczny profil płodu

Test Manninga

30-minutowa obserwacja aktywności płodu w
czasie rzeczywistym USG oraz wykonaie test NST

Ocenie podlega:

•Napięcie mięśni
•Ruchy płodu
•Ruchy oddechowe
•Ilość płynu owodniowego

Document Outline