ANATOMIA – ZAGADNIENIA NA EGZAMIN.

Anatomia i fizjologia narządu słuchu.

Dźwięk = drgania akustyczne
lokalne zagęszczenia i rozrzedzenia powietrza, których wynikiem są lokalne zmiany ciśnienia – ciśnienie akustyczne.

Podstawowe cechy hałasu
Parametr fizyczny Parametr psychoakustyczny
ciśnienie akustyczne (intensywność) ------------- głośność
drgań w dB

częstotliwość drgań w Hz ----------- wysokość

Zakres odczuwalnych zmian ciśnienia akustycznego to 20uPa – 200Pa (1:10000000)
Logarytmiczna skala decybelowa L=10logP/Po

Ucho ludzkie słyszy od 20Hz-20kHz / 0 – 120 dB

Źródła i poziomy dźwięków (przykłady)

• próg słyszenia 0 dB

• szum spadających liści 20 dB

• mowa normalna 60 dB

• pojazdy samochodowe 60-100 dB

• samolot odrzutowy podczas startu 120 dB

• próg bólu 120-140 dB

Ucho zewnętrzne i środkowe – funkcja transmisyjna – przewodzenie dźwięku
Ucho wewnętrzne – funkcja odbiorcza, elementy zmysłowe

SCHEMAT NARZĄDU SŁUCHU – CZĘŚĆ OBWODOWA

SCHEMAT NARZĄDU SŁUCHU – CZĘŚC OŚRODKOWA

Uche wewnętrzne i ucho środkowe -> funkcja transmisyjna – przewodzenie dźwięku
Ucho wewnętrzne -> funkcja odbiorcza, elementy zmysłowe.

FUNKCJE MAŁŻOWINY USZNEJ
A. OCHRONNA

B.AKUSTYCZNA
- zbieranie i skupianie fali akustycznej
-niewielkie wzmocnienie ok. 5dB
-odcięcie fali dźwiękowej docierającej z tyłu głowy
-rola w procesie lokalizacji dźwięku (filtr modyfikujący widmo fali dźwiękowej)

PRZEWÓD SŁUCHOWY ZEWNĘTRZNY
-około 35mm długości
-kręty esowaty indywidualny przebieg
-część chrzęstna, część kostna – 21mm, cienka skóra bez gruczołów,
- wraz z wiekiem oraz ruchem żuchwy zmienia swój kształt, przekrój, objętość
Funkcje:
Funkcja akustyczna

• transmisja fali akustycznej

• niewielkie wzmocnienie dźwięków o częstotliwościach 1000-2500 Hz (układ rezonansowy)

• udział w lokalizacji dźwięku

Funkcja ochronna

• mechaniczna

• regulacja wilgotności i temperatury błony bębenkowej

BŁONA BĘBENKOWA
zbudowany z rękojeści młoteczka, pępka, refleksu świetlnego, części napiętej, części wiotkiej

Kwadranty błony bębenkowej

1. tylno - górny

2. tylno - dolny

3. przednio - dolny

4. przednio - górny

BUDOWA UCHA ŚRODKOWEGO

1. Młoteczek

2. Kowadełko

3. Strzemiączko

4. Błona bębenkowa

5. Okienko okrągłe

6. Trąbka słuchowa (Eustachiusza)

7.Mięsień strzemiączkowy
8.Miesięń napinacz błony bębenkowej

Funkcje ucha środkowego:
-przenoszenie dźwięku
-wzmocnienie dźwięku około 33dB
-przewodzenie dźwięku na drodze kostnej
-ochrona przed bardzo głośnymi dźwiękami
-wyrównywanie ciśnienia – trąbka słuchowa

Mechanizm ucha środkowego:
1. Mechanizm oparty o zasadę dźwigni o nierównych ramionach – wzmocnienie 1,3x
2. Mechanizm oparty o działanie hydrauliczne związane z dysproporcją wymiarów błony bębenkowej i okienka owalnego + stozkowaty kształt błony bębenkowej – całkowite wzmocnienie około 33dB

Przewodnictwo dźwięków na drodze kostnej: (teorie)
1. Mechanizm przenośnikowy albo bezwładnościowy – czaszka drga jako całość, błona bębenkowa i łańcuch kosteczek słuchowych nie nadążają na skutek bezwładności. Drgania strzemiączka w okienku owalnym.
2. Mechanizm kompresyjny – czaszka drga jako całość, torebka kostna błędnika ulega kompresji i dekompresji. Okienko przedsionka mniej podatne niż okienko ślimaka, Wychylenia błony wtórnej ślimaka.
3.Mechanizm przemieszczenia żuchwy – żuchwa nie nadąża za drganiami czaszki. Główka żuchwy powoduje powstanie drgań w części chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego.
4. Bezwładność płynów ucha wewnętrznego i wrzecionka.

TRĄBKA SŁUCHOWA (EUSTACHIUSZA) –[łączy ucho środkowe z częścią nosową gardła]- najważniejszym zadaniem trąbki słuchowej jest utrzymanie impedancji ucha środkowego na jak najniższym poziomie – poprzez czynność wentylacyjną tak, aby umożliwić jak największą absorpcję dźwięku.

UCHO WEWNĘTRZNE (ŚLIMAK) budowa:
1. Narząd przedsionkowy/kanały półkoliste
2. Nerw ślimakowo-przedsionkowy (słuchowy)
3. ślimak – część błoniasta
4. Ślimak część kostna

Ślimak – budowa przedsionków
1. Schody przedsionka – wypełnione perylimfą
2. Schody bębenka – wypełniony perylimfą
3. Przewód ślimakowy – wypełniony endolimfą (potas, który wydostaje się z prążka naczyniowego)
4. Narząd Cortiego:

1)komórka słuchowa (rzęsata) wewnętrzna
2)komórki słuchowe (rzęsate) zewnętrzne
3)błona podstawna
4)nerw słuchowy
5)błona nakrywkowa

Funkcje komórek słuchowych
1. Wewnętrzna – element zmysłowy – zamiana bodźca mechanicznego w impuls elektryczny
2. Zewnętrzna – element mechaniczny – odpowiedzialny za wzmocnienie

Teoria fali wędrującej wg Bekesy’ego ??
Ślimak – tonopozim -> każdemu miejscu na błonie podstawnej przypisana jest inna częstotliwość dźwięku

Fozjologia ucha wewnętrznego – powstawanie potencjału czynnościowego:
Faza spoczynkowa -> Depolaryzacja -> Uwolnienie mediatorów -> Impuls elektryczny w nerwie słuchowym
Ośrodki korowe sluchu to pole 41 i 42 w polu Brodmanna – zakręt skroniowy górny

Ocena behawioralna słuchu u małych dzieci:

• 0-6 miesięcy – w czasie płytkiego snu dziecko się budzi gdy słyszy dźwięk, porusza się, mruga powiekami (nie odwraca Glowy w stronę dźwięku)

• Powyżej 6 miesięcy – odwracanie głowy w kierunku źródła dźwięku

Objawy niedosłuchu:

• pogorszenie lub utrata słyszenia cichych dźwięków

• głośne mówienie

• powtarzanie „mów głośniej, mówisz za cicho”

• głośne słuchanie telewizora, radia

• pogorszenie rozumienia mowy w hałasie - na ulicy, w sklepie, przy włączonym radio, telewizorze...

• trudności w rozmowie z kilkoma osobami, w tłumie

• przekręcanie słyszanych słów

• brak rozumienia części słów ze zdań wypowiedzi

• gubienie wątku wypowiedzi

Częstość niedosłuchów

• Noworodki poniżej 0,1%

(1-2 dzieci na 1000 rodzi się z głębokim uszkodzeniem słuchu)

• Młodzież i dorośli < 45 lat ok. 4%

• Dorośli 45-64 lata ok. 14%

• Dorośli > 65 lat 25% - 40%

• Dorośli > 75 lat 40% - 66%

• Dorośli > 85 lat > 80%

Przyczyny uszkodzeń słuchu u dzieci

• 50% przyczyny środowiskowe lub nieznane

• 50% genetycznie uwarunkowane – w tym: 77% to głuchoty izolowane autosomalne recesywne; 22% autosomalne dominujące; głuchoty w zespołach genetycznych

Najczęstsze przyczyny uszkodzeń słuchu u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym

• Przerost migdałka gardłowego

• Nawracające infekcje nosa i zatok

• Ostre (i przewlekłe) zapalenia ucha środkowego

• Wysiękowe zapalenia ucha środkowego

• Uraz akustyczny

• Urazy czaszki

Najczęstsze przyczyny upośledzenia słuchu u dorosłych

• Proces starzenia się

• Narażenie na hałas

• Uraz głowy

• Ototoksyczność leków i czynników chemicznych

• Infekcje ucha środkowego

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Osobnicze czynniki ryzyka odbiorczego ślimakowego uszkodzenia słuchu

• Płeć

• Palenie papierosów

• Nadciśnienie

• Hyperlipidemia

• Choroby ogólne (cukrzyca, niewydolność nerek)

• Przyjmowanie leków ototoksycznych

• Karnacja

• Wzrost?

• Dziedziczność

Najważniejsze grupy leków ototoksycznych (uszkadzających słuch)

• Antybiotyki (z grupy aminoglikozydów np. gentamycyna)

• Leki przeciwnowotworowe (np. cis-platyna)

• Leki moczopędne (np. furosemid)

• Leki przeciwmalaryczne (chinina)

ANATOMIA NARZĄDU GŁOSU I MOWY

MOWA – stanowi podstawowy sposób porozumiewania się ludzi, którzy za jej pomocą wyrażają dodatkowo emocje, nastroje i przeżycia artystyczne. Aby się rozwinęła potrzebny jest sprawny narząd słuchu i prawidłowo funkcjonujący narząd głosu.

GŁOS – jest złożonym zjawiskiem akustycznym i mechanicznym. Do jego wytwarzania niezbędne jest sprawne funkcjonowanie tzw. traktu glosowego, w sklad którego wchodzą:
a. narządy zabezpieczające przepływ strumienia powietrza wydechowego (płuca, oskrzela, tchawica)
b. krtań – narząd wytwarzający dźwięk (ton krtaniowy, podstawowy)
c. narządy nadające barwę głosu i tworzące głoski (krtań, gardło, jama ustna, nos i zatoki przynosowe)

KRTAŃ – miejsce wytwarzania tzw. „tonu podstawowego”. Krtań jest narządem chrzęstno-włoknisto mięśniowym, należącym do dolnych dróg oddechowych, zawieszonymi na szyi pomiędzy żuchwą z kością gnykową a rękojeścią (wcięciem) mostka

Trójkąt szyi środkowy: żuchwa, mięsnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe, dno-trójkąt tętnicy szyjnej.

Budowa krtani:

• Rusztowanie chrzęstne
  łącznie 9 chrzastek:
  3 nieparzyste: tarczowata, pierścieniowata, naglosnia
  3 parzyste: nalewkowate, klinowate, rożkowate

• Połączenia stawowe

- staw pierscienno-tarczowy (kulisty), ruch w osi czołowej – zmiana długości fałdów głosowych
- staw pierścienno-nalewkowy (eliptyczny) ruch w osi podłużnej – zwężenie i rozszerzenie szpary głośni

• i więzadłowo-błoniaste:
  - błona tarczowo-gnykowa (otwór dla nerwu krtaniowego górnego)
  - błona pierścienno-tarczowa (miejsce wykonywania konikotomii)

• Układ mięśniowy
  - mięśnie zewnętrzne wraz z układem błoniasto więzadłowym zawieszają krtań na szyi
  - mięśnie wewnętrzne krtani zapewniają ruchy pomiędzy chrząstkami krtaniowymi, regulują szerokośc szpary głośni i napięcie fałdów głosowych
  Mięśnie krtani zewnętrzne:
  a. unoszące krtań (nadgnykowe): rylcowo-gnykowy, żuchwowo-gnykowo, bródkowo-gnykowy, dwubrzuścowy
  b.obniżające krtań (podgnykowe): mostkowo-gnykowy, łopatkowo-gnykowy, mostkowo-tarczowy
  c. cofające krtań – zwieracz gardła dolny
  Mięśnie krtani wewnętrzne:
  a. mięsień rozwieracz szpary głośni (m.pierscienno-nalewkowy tylny)
  b. mięśnie zwieracze szpary głośni (mm. Pierścienno-nalewkowy boczny, tarczowo-nalewkowy, nalewkowy)
  c. mięsnie napinające fałdy głosowe (mm. Głosowy i pierścienno – tarczowy)

• Głośnia (fałdy głosowe i szpara głośni) -> generator tonu podstawowego zwanego tonem krtaniowym

Chrząstki krtani:

• Nagłośnia – zamyka od góry i przodu wejście do krtani

• Chrząstka tarczowata

• Chrząstki nalewkowate z klinowatymi i rożkowatymi

• Chrząstka pierścieniowata

Trzy piętra krtani:
1. Przedsionek krtani
2. Głośnia (fałdy głosowe)
3. Jama podgłośniowa

Schemat czynności fałdów głosowych:
1. Faza oddechowa – szpara głośni rozwarta
2. Faza fonacyjna – szpara głosni zwarta
Budowa fałdu głosowego:

• Nabłonek

• Warstwa powierzchniowa blaszki właściwej błony śluzowej

• Więzadło głosowe

• Mięsień głosowy

Budowa fałdu głosowego – 3 warstwy:

• Warstwa powierzchowna – włókna elastyczne i kolagenowe

• Warstwa pośrednia – przewaga włókien elastycznych nad kolagenowymi

• Warstwa głęboka – zbudowana z włókien kolagenowych

Unerwienie krtani:
1. Nerw krtaniowy górny
2. Nerw błędny
3. Nerw krtaniowy wsteczny (dolny) – najważniejszy

Funkcje krtani:
1. Oddechowa
2. Zwierająca
3. Fonacyjna

Ad1. Prawidłową funkcje oddechową zapewniają: mięsnie odwodzące krtani, sprawny staw pierścienno nalewkowy, mechanizmy regulujące szpary głośni;
spokojny wdech – fałdy głosowe nienapięte, w pozycju pośredniej
głęboki, intensywny oddech – pełnie odwiedzenie fałdów głosowych- minimalny opór wdychanego powietrza

Ad2. Funkcja zwierająca – regulacja wielkości światła krtani;
fałdy nalewkowo-naglosniowe -> zamykają wejście do krtani podczas połykania i wymiotów
fałdy przedsionkowe -> utrzymanie zwiększonego ciśnienia w obrębie klatki piersiowej zapobiegając wydostaniu się powietrza z płuc,
fałdy głosowe – zapobiegają w większym stopniu dostawaniu się powietrza do płuc

Ad3. Funkcja fonacyjna – do wytworzenia prawidłowego głosu niezbędne jest współdziałanie następujących elementów:
- podgłośniowy zbiornik powietrza oddechowego -> płuca, oskrzela, tchawica,
-sprawny mechanizm drgający fałdów głosowych -> strumień powietrza wydechowego w tchawicy jest motorem wprawiającym w drgania fałdy głosowe, powtarzające się wielokrotnie w jednostce czasu drgania fałdów powodują powstanie dźwięku (tonu krtaniowego)
-przestrzenie rezonacyjne klatki piersiowej oraz gardła, jamy ustnej, jamy nosowej i zatok przynosowych

Funkcje powstawania dźwięku:

• Wdech powietrza do płuc

• Zamknięcie głośni

• Rozpoczęcie fazy wydechu

• Zwiększenie napięcia fałdów głosowych

• Wzrost ciśnienia podgłośniowego powietrza

• Rozwarcie szpary głośni

• Przepływ powietrza przez szparę głośni, wprawiający w drgania fałdy głosowe

• Spadek ciśnienia pogłośniowego i powrót fałdów głosowych do ustawienia pośredniego

Rodzaje zwarcia fałdów głosowych:
1. Nastawienie miękkie – fizjologiczne

Fałdy zbliżone, niezbyt zwarte, pozostaje między nimi wąska, epileptyczna szczelina, pozwalająca na swobodne drgania

2. Nastawienie twarde
fałdy głosowe mocno się zwierają, zbyt silnie napierając na siebie; charakter głosu twardy, eksplozyjny

3. Nastawienie chuchające

Fałdy głosowe nie stykają się, część powietrza wydechowego nie zostaje zamieniona na falę głosowa, tworząc komponent szmerowy

Cechy tonu krtaniowego:

- przekształcenie energii aerodynamicznej (strumienia powietrza) w akustyczną (ton krtaniowy) generuje serię tonów składowych harmonicznych z obniżającą się jednocześnie amplitudą
- częstotliwość podstawowa = ton podstawowy
najniższa częstotliwość dźwięku: u mężczyzn 100-150 Hz, u kobiet 200-300 Hz
Cechy
a. wysokość głosu tj. częstotliwość uwarunkowana jest długością, masą i napięciem fałdów głosowych oraz ciśnieniem podgłosniowym
b. głośność tj. natężenie głosu, zależy od ciśnienia podgłosniowego, stopnia zamknięcia głośni i czynności rezonacyjnej traktu głosowego
c. wraz ze wzrostem wysokości dźwięku fałd głosowy staje się krótszy, węższy i bardziej napięty

Wysokość tonu krtaniowego zależy od;
- długości i napięcia fałdów głosowych -> im fałd krótszy i bardziej napięty, tym ton wyższy
- masy i kształtu fałdów głosowych -> w zakresie tonów niskich fałdy są szerokie, wysokich – staja się cieńsze

Rezonatory głosowe:
1. Dolne – położone poniżej głośni (krtani) obejmują tchawicę, oskrzela i płuca (rezonator piersiowy)
2. Górne – położone powyżej głośni (krtani) obejmują zatoki przynosowe, jamę nosową, gardło i jamę ustną (rezonator nasady). Część z nich posiada zdolność zmiany swojej objętości i kształtu, co wpływa na możliwość odpowiedniej modulacji głosu (rezonatory ruchome).

Morfologia nasady:
1. Krtań
piętro górne (przedsionek krtani)
piętro środkowe (jama pośrednia)
Pietro dolne (część podgłośniowa)
2. Gardło
część nosowa – łączy się z jamami nosa
część ustna – łączy się z jamą ustną
część krtaniowa – łączy się z przedsionkiem krtani
3. Jama ustna
wargi, wyrostki zębodołowe szczęk i żuchwy, język podniebienie twarde i miękkie, łuki podniebienno-językowe
4. Jama nosowa
przewody nosowe,( górny, środkowy i dolny), małżowiny nosowe, ujścia zatok przynosowych

Komponenty diagnostyki medycznej:
1. Badanie podmiotowe (tj.dokładnie zebrany wywiad)
2. Badanie przedmiotowe

• Badanie otorynolaryngologiczne

• Ocena percepcyjna i sposób emisji głosu

• Oznaczenie parametrów aerodynamicznych (maksymalczy czas fonacji)

• Wideolaryngostroboskopia (parametry oceniane w badaniu)
  -regularność drgań
  -amplitudę drgań

-unieruchomienie fałdów
-przesunięcie brzeżne
-zamknięcie głośni

3. badania dodatkowe – instrumentalne

Rejestr głosowy – jest to szereg następujących po sobie dźwięków o tej samej barwie
a. rejestr piersiowy – uruchamiany jest rezonator dolny, wzmacniane są niższe składowe
b. rejestr głosowy – uruchamiany jest rezonator górny – rezonator nasady, wzmacniane są składowe wyższe
c. rejestr średni (mieszany) – występuje głównie w mowie

DYSFONIE

1. CZYNNOSĆIOWE pierwotną przyczyną są zaburzenia czynności krtani
   a. dysfonia hyperunkcjonalna – chrypka nasila się wraz ze wzrostem natężenia głosu
   b. dysfonia hypofunkcjonalna – chrypka zmniejsza się wraz ze wzrostem natężenia głosu

2. ORGANICZNE pierwotną przyczyną są zmiany organiczne (strukturalne) krtani