Miejscowość i data ........................................
Wnioskodawca: Firma:
......................................................... ..............................................................
imię
......................................................... ..............................................................
nazwisko
......................................................... ..............................................................
adres zamieszkania
......................................................... ..............................................................
......................................................... ..............................................................
telefon
WNIOSEK O USTALENIE TECHNICZNYCH WARUNKÓW
PRZYŁĄCZA WODY I KANALIZACJI SANITARNEJ
Proszę o zapewnienie dostawy wody i wydanie technicznych warunków przyłączenia do sieci wodociągowej oraz odprowadzenia ścieków sanitarnych dla projektowanego domu na działce o numerze ewidencyjnym ....................................................................... położonej w miejscowości ............................................................................. przy ulicy ................................................................................................................................. nr................................................
Funkcja budynku:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Charakterystyka zabudowy:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Zaopatrzenie w media:
Woda pitna w ilości Qśr.d= ............. [m3/d] Qmax.d = ............. [m3/d]
Ośr.h = ............. [m3 h] Omax.h= ….………[m3/h]
Odprowadzenie ścieków Qść = ............. [m3/d]
Charakterystyka parametrów technicznych domu:
Kubatura ................................................. [m3]
Powierzchnia zabudowy ................................................ [m2]
Powierzchnia użytkowa ................................................ [m2]
Załącznik: kopia podkładu geodezyjnego z zaznaczeniem granic działki
..........................................................................................
podpis wnioskodawcy
DOM JEDNORODZINNY
PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT