RACJONALIZACJA FINANSOWANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ

Kwestią będącą przedmiotem kontraktów między świadczeniodawcą a płatnikiem, pozostającą poza sferą wpływu pacjenta, ale istotnie oddziałującą przez system motywacji na jego relacje z usługodawcą, jest zasada opłacania usług medycznych. Stosuje się prospektywne i retrospektywne metody opłacania usług. W pierwszej grupie najbardziej popularna jest opłata kapitacyjna, w drugiej – opłata za poradę.

W formule „pieniądza płynącego przed pacjentem” stosuje się prospektywne metody finansowania usług. Metodą najczęściej występującą w lecznictwie otwartym jest opłata kapitacyjna. Polega ona na wyodrębnieniu określonego budżetu, skorygowanego takimi zmiennymi, jak wiek i płeć pacjenta, przeznaczonego na finansowanie opieki nad każdym „zapisanym” pacjentem w określonym czasie, niezależnie od tego, czy i jak często zgłasza się on na leczenie. Metoda ta stanowi bodziec do minimalizowania kosztów przez ograniczenie liczby badań lub wizyt. Potencjalnie niesie ona zagrożenie dyskryminacji pacjentów o zwiększonym ryzyku chorobowym, będących hipotetycznie źródłem wysokich kosztów, a przy dużej liczbie zapisanych i korzystających z usług pacjentów – ujawnia tendencję do redukcji czasu poświęconego na indywidualną opiekę. Zastosowanie tej metody wymaga od usługodawcy dużych zdolności menedżerskich, gdyż pogodzenie niskich kosztów z dobrą jakością oznacza konieczność indywidualnego spojrzenia na każdego pacjenta i inwencji w postępowaniu medycznym. Pozytywne efekty, związane z kapitacją w postaci konkurowania o pacjentów, są możliwe do osiągnięcia w sytuacji istnienia takiej liczby zakładów opieki zdrowotnej i praktyk lekarskich, która gwarantowałaby nadwyżkę nad popytem. Natomiast ograniczenie zjawiska selekcji ryzyka jest możliwe przez dostosowywanie opłat do przewidywanych kosztów każdego pacjenta, przez korygowanie ich takimi zmiennymi, jak wiek, płeć czy status zdrowotny leczonego.

Doświadczenia polskie z metodą kapitacyjną dowodzą, że chociaż w skali makro jest realizowana zasada kontroli poziomu kosztów całego systemu, to nie sprzyja ona osiąganiu makroefektywności, szczególnie w znaczeniu alokacyjnym. Wiele kas chorych przekazywało per capita tylko środki na zabezpieczenie podstawowej opieki zdrowotnej wraz z podstawowymi badaniami diagnostycznymi. Ponadto, metoda ta prowadzi do zwiększonego delegowania pacjentów z tańszego sektora ambulatoryjnego do drogiego sektora szpitalnego, czego efekty w postaci gwałtownego wzrostu liczby hospitalizowanych doświadczyliśmy w Polsce po 1998 roku. Zjawisko to nazywane jest często „regulacyjnym balonem”, gdyż regulacja kosztów w jednym miejscu powoduje ich „wypychanie” w inne. Przy opłacie kapitacyjnej występuje również bodziec do podejmowania działań mających zachęcić potencjalnych pacjentów do wpisywania się na listę klientów danego lekarza.

W lecznictwie stacjonarnym ( szpitalnictwie ) finansowanie prospektywne przybiera najczęściej formę opłaty za przypadek mieszany, w której pacjenci zagregowani są według określonych algorytmów w pewne grupy. Są to najczęściej grupy zróżnicowane diagnostycznie, ale jednorodne kosztowo – tzw. grupy jednorodnych pacjentów ( DRG ). Podstawą finansowania jest stała, niezależna od ponoszonych przez szpital kosztów, wartość przypisana wyodrębnionej kategorii przypadku. Grupy DRG są opisane w formie, która pozwala na powiązanie wysiłków leczenia z ceną, jaką płatnik płaci za wyleczenie. Ten sposób płatności promuje wystandaryzowane procedury i orientację na „zarządzanie chorobą”, czyli swoiste uzgodnienie między płatnikiem a dostawcą co do leczenia określonej kategorii schorzenia. Metoda DRG, choć skomplikowana przy wdrożeniu , chroni pacjenta przed nieuzasadnionymi ekonomicznie dążeniami usługodawcy do redukcji kosztów leczenia. Pacjent jest zaklasyfikowany do danej grupy niezależnie od tego, jakie zasoby zakładu zużyje. Ma to zapobiegać ewentualnemu przypisywaniu pacjenta grupie, z której można uzyskać wyższe stawki opłat. Ze względu na brak w polskiej opiece zdrowotnej dobrze rozwiniętego systemu informacyjnego, czego konsekwencją są trudności z ustaleniem i precyzyjnym wycenieniem standardowych, jednorodnych przypadków medycznych, nie wydaje się, by jakakolwiek odmiana metody wyodrębniania jednorodnych grup pacjentów mogła być w najbliższym czasie kompleksowo stosowana.

W formule „pieniądza płynącego za pacjentem” najczęściej stosuje się wynagrodzenie w systemie retrospektywnym w czystej, pierwotnej wersji. W sektorze ambulatoryjnym formą płatności tego typu jest opłata za wykonaną usługę według ceny. Metoda ta motywuje usługodawców do zwielokrotnienia kontaktów z pacjentem w celu uzyskania wyższych wpływów finansowych. W sytuacji, gdy stawka opłaty za usługę przekracza wysokość kosztów jej świadczenia, dostawca uzyskuje swoistą marżę zysku, bez względu na to, czy korzyści generowane dla pacjentów uzasadniają ponoszone koszty. Świadczeniodawca opłacany w ten sposób ma zapewnione całkowite pokrycie kosztów usług, co faktycznie oznacza miękkie ograniczenie budżetowe – nie ma bowiem bodźców do ponoszenia wydajności. W sektorze szpitalnym odmianą retrospektywnej metody finansowania jest osobodzień leczenia lub hospitalizacja. W pierwszym przypadku świadczeniodawcy mają tendencję do wydłużania czasu leczenia pacjentów aż do pełnego wykorzystania zasobów łóżek, jakimi dysponują. Przejawiają również niechęć do leczenia cięższych przypadków. Przy zasadzie opłacania według hospitalizacji każdy zgłaszający się chory zostaje przyjęty, co może powodować zwiększenie liczby przyjęć, również tych pacjentów, którzy nie wymagają opieki stacjonarnej.

Powyższe spostrzeżenia wskazują, iż czysta formuła finansowania retrospektywnego, mimo że bliska idei wolnego rynku, w opiece zdrowotnej prowadzi do wzrostu kosztów w makroskali. Rozwiązaniu tego problemu służyć ma wprowadzenie ograniczeń sterujących podażą ( sztywnych ograniczeń budżetowych ) bądź popytem na usługi medyczne. Sposobem regulacji podaży świadczeń są limity usług kontraktowanych przez płatnika trzeciej strony dla podległej mu populacji. Z punktu widzenia racjonalności decyzji jest to rozwiązanie prawidłowe, o ile decyzje co do przedmiotowego zakresu limitów znajdują uzasadnienie w analizach ekonomicznych, a więc nie stanowią tylko i wyłącznie realizacji funkcji nakazowej. W subiektywnych odczuciach menedżerów opieki zdrowotnej oraz samych pacjentów limity usług postrzegane są niejednokrotnie ( również w Polsce ) jako zamach na gwarancje dane obywatelowi przez państwo, a nawet naruszenie praw obywatelskich. Mechanizm limitów może odnosić się również do degresywnego ustalania ceny jednostkowej dla zdefiniowanych świadczeń, a także przypisywania poszczególnym procedurom medycznym określonej wartości punktowej – zamiast cen. System punktowy w opiece specjalistycznej obowiązuje w Polsce od 2004 roku. Oznacza on jednolity dla całego kraju katalog świadczeń w opiece specjalistycznej, w którym procedury przeliczane są na punkty. Na terenie całego kraju dana usługa lub świadczenie medyczne jest wyceniane na tej samej podstawie. Ostateczna cena jednego punktu ma być ustalana po określeniu wysokości środków finansowych dostępnych w systemie ubezpieczeń zdrowotnych w danym roku.

W systemie punktowym istnieje jednak niebezpieczeństwo „podkradania punktów” przez usługodawców, chcących utrzymać korzystny dla siebie poziom refundacji kosztów. Formuła „pieniądza płynącego za pacjentem” w przypadku zastosowania odgórnego limitu pokrywania kosztów świadczonych usług zostaje skorygowana możliwościami płatniczymi pośredniego dysponenta środków, co przypomina prospektywną formułę finansowania. To bowiem decyzje płatnika przesądzają o całkowitej wielkości strumienia pieniężnego trafiającego do danego usługodawcy.

Próbą złagodzenia problemu merytorycznej i ekonomicznej zasadności stosowania procedur medycznych finansowanych ze źródeł publicznych są, wprowadzane w wielu krajach, wytyczne dobrej praktyki medycznej. Określają one zalecane, a nie obowiązkowe postępowanie. Głównym celem przyświecającym protokołom i wzorcom postępowania jest eliminacja nieefektywnych procedur i koncentracja środków w tych sferach, poprzez które można uzyskać maksymalną korzyść zdrowotną. Motywem przewodnim dobrej praktyki medycznej jest również ograniczenie niewłaściwych terapii. Konsekwencją wyznaczania sposobów udzielania świadczeń w poszczególnych przypadkach chorobowych jest potrzeba standaryzacji leczenia.

Zaprezentowane formuły finansowania usług, stymulujące mechanizm konkurencji w poszczególnych obszarach, nie są doskonałe, biorąc pod uwagę cele w postaci kontroli poziomu kosztów w skali całego systemu oraz efektywności na poziomie mikro. Swoistym dowodem na poszukiwanie rozwiązania zapewniającego realizację obu tych celów jednocześnie są systemy opłat mieszanych. Obecnie jest to najczęściej spotykany typ opłat za usługi zdrowotne w krajach UE. Przez stosowanie – bądź to pozytywnych bodźców, bądź to restrykcyjnych środków oddziaływania – zmierza się do osiągnięcia optimum, będącego rozsądnym kompromisem między realizacją obu powyższych celów.

KRAJ	PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA	SPECJALISTYCZNA, AMBULATORYJNA OPIEKA ZDROWOTNA	STACJONARNA OPIEKA ZDROWOTNA
Polska	Kapitacja	System punktów (stomatologia) Opłata za poradę Jednolity system punktów (od 2004 roku)	Hospitalizacja Osobodzień Opłata za przypadek Jednolity system punktów (od 2004 roku)
Czechy	Opłata za poradę	Opłata za poradę	Budżet globalny Opłata za przypadek
Węgry	Kapitacja	Opłata za usługę	Opłata za przypadek
Słowacja	Kapitacja	Opłata za poradę	Opłata za przypadek Opłata za łóżkodzień
Belgia	Opłata za poradę	Opłata za poradę	Opłata za poradę W klinikach uniwersyteckich – budżet globalny
Dania	Kapitacja Opłata za poradę	Opłata za poradę	Budżet globalny
Francja	Opłata za przypadek Opłata za poradę	Opłata za przypadek Opłata za poradę	Opłata za przypadek
Niemcy	Opłata za przypadek Opłata za poradę	Opłata za poradę	Budżet globalny Niemiecka odmiana DRG
Irlandia	Kapitacja Opłata za poradę	Opłata za poradę Pensja	Opłata za przypadek
Włochy	Kapitacja Opłata za poradę Pensja	Opłata za poradę	Pensja
Wielka Brytania	Kapitacja Opłata za poradę	Pensja	Budżet globalny Opłata za przypadek
Szwecja	Opłata za poradę Pensja	Opłata za poradę Pensja	Pensja

ŹRÓDŁA:

1. „Opieka zdrowotna – aspekty rynkowe i marketingowe” autor: Iga Rudawska