FINANSOWANIE

FINANSOWANIE

OPIEKI ZDROWOTNEJ

OPIEKI ZDROWOTNEJ

(1)

(1)

Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

Prawdy podstawowe

• Środki na zdrowie są zawsze ograniczone,

stąd:

konnflikt pomiędzy mozliwościami

systemu a oczekiwaniami społeczności
zewnętrznych i wewnętrznych

• Wydatki na zdrowie są najwyższe w

pierwszej i ostatniej fazie życia
osobniczego

• O wydatkach na zdrowie nie decyduje

obywatel,

Ile, i w jaki sposób wydajemy na zdrowie

?

• Środki publiczne,

• Budżet panstawa,
• Budżety lokalne
• Płtnik publiczny

• Środki niepubliczne legalne i nielegalne,

• Gospodarstwa domowe,
• Pracodawcy
• dobroczynność

Co kształtuje wydatki na zdrowei ?

• Czynniki systemowe:

• Stan zdrowotny populacji,
• Polityka zdrowotna,

• Czynniki pozasystemowe

• Zamozność społeczeństwa,
• Stan gospodarki,
• Kultura,
• Historia rozwoju społecznego

Finansowanie

Finansowanie

opieki

opieki

zdrowotnej

zdrowotnej

W jaki sposób ubezpieczeni są obywatele, w

jaki sposób opłacani są świadczeniodawcy

:



„fee-for-service”,



systemy zaopatrzeniowe,



systemy ubezpieczeniowe:



pojęcie, selekcja i podział ryzyka,



udział w kosztach opieki zdrowotnej,



wynagrodzenie świadczeniodawców,



instytucje zintegrowanej opieki zdrowotnej (HMO i

PPO)



podstawowe rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych,



budżetowanie

w

organizacjach

budżetowanie

w

organizacjach

świadczeniodawców

świadczeniodawców

─

twarde i miękkie budżetowanie,

twarde i miękkie budżetowanie,

─

instrumenty

budżetowania

i

kontroli

kosztów

instrumenty

budżetowania

i

kontroli

kosztów

świadczeń zdrowotnych DRG, APG, Episode Grouppers,

świadczeń zdrowotnych DRG, APG, Episode Grouppers,

─

Prospective Peyment Systems,

Prospective Peyment Systems,



organizacja i finansowanie ochrony zdrowia w

organizacja i finansowanie ochrony zdrowia w

wybranych krajach świata (Niemcy, USA, Wielka

wybranych krajach świata (Niemcy, USA, Wielka

Brytania, Francja)

Brytania, Francja)

Kryteria aksjologiczne:

Kryteria aksjologiczne:

podmiotowość jednostki

podmiotowość jednostki

większa przestrzeń decyzyjna obywatela, mniejsza

większa przestrzeń decyzyjna obywatela, mniejsza

przestrzeń państwa w sferze świadczeń społecznych;

przestrzeń państwa w sferze świadczeń społecznych;

Powinno się proponować taki model transformacji,

Powinno się proponować taki model transformacji,

który rozszerza zakres i możliwości decydowania

który rozszerza zakres i możliwości decydowania

jednostki w sferze usług „opiekuńczych”, a ogranicza

jednostki w sferze usług „opiekuńczych”, a ogranicza

zakres i możliwości państwa;

zakres i możliwości państwa;

solidarność

solidarność

pomoc cierpiącym, osobom w trudnej sytuacji,

pomoc cierpiącym, osobom w trudnej sytuacji,

niepełnosprawnym,

niepełnosprawnym,

pomagajcie cierpiącym, obciążonych problemami i

pomagajcie cierpiącym, obciążonych problemami i

społecznie upośledzonym;

społecznie upośledzonym;

konkurencyjność

konkurencyjność

zniesienie monopolu własności i zarządu sektora

zniesienie monopolu własności i zarządu sektora

państwowego; nie powinien istnieć monopol

państwowego; nie powinien istnieć monopol

własności i kontroli państwowej.

własności i kontroli państwowej.

Między różnymi formami własności i mechanizmami

Między różnymi formami własności i mechanizmami

koordynacji powinny zachodzić stosunki o

koordynacji powinny zachodzić stosunki o

charakterze konkurencyjnym

charakterze konkurencyjnym

zachęty do efektywności

zachęty do efektywności

poparcie dla form własności i zarządzania

poparcie dla form własności i zarządzania

zachęcających do efektywności; konieczne jest

zachęcających do efektywności; konieczne jest

powstanie takich form własności i kontroli, które

powstanie takich form własności i kontroli, które

będą zachęcały do wydajności i ją wspierały;

będą zachęcały do wydajności i ją wspierały;

nowa rola państwa

nowa rola państwa

zapewnienie obywatelom dostępu do opieki

zapewnienie obywatelom dostępu do opieki

zdrowotnej poprzez prawodawstwo, nadzór

zdrowotnej poprzez prawodawstwo, nadzór

nad instytucjami publicznymi i niepublicznymi

nad instytucjami publicznymi i niepublicznymi

oraz podstawowe ubezpieczenie zdrowotne;

oraz podstawowe ubezpieczenie zdrowotne;

Głównymi zadaniami państwa w sektorze

Głównymi zadaniami państwa w sektorze

opiekuńczym muszą być: zapewnienie

opiekuńczym muszą być: zapewnienie

prawnych ram i regulacji prawnych, nadzór

prawnych ram i regulacji prawnych, nadzór

nad instytucjami publicznymi, a także

nad instytucjami publicznymi, a także

zapewnienie ostatecznej pomocy i

zapewnienie ostatecznej pomocy i

zabezpieczenia ostatniej instancji.

zabezpieczenia ostatniej instancji.

przejrzystość systemu

przejrzystość systemu

jasny dla społeczeństwa związek pomiędzy

jasny dla społeczeństwa związek pomiędzy

świadczeniami społecznymi państwa a

świadczeniami społecznymi państwa a

obciążeniami podatkowymi;

obciążeniami podatkowymi;

Związek między usługami opiekuńczymi

Związek między usługami opiekuńczymi

dostarczanymi przez państwo i obciążeniami

dostarczanymi przez państwo i obciążeniami

finansowymi służącymi ich funkcjonowaniu, musi

finansowymi służącymi ich funkcjonowaniu, musi

być dla obywatela przejrzysty i zrozumiały.

być dla obywatela przejrzysty i zrozumiały.

Praktyczne środki służące realizacji reform muszą

Praktyczne środki służące realizacji reform muszą

być poprzedzone publiczną debatą i pełnym

być poprzedzone publiczną debatą i pełnym

informowaniem. Politycy i partie polityczne muszą

informowaniem. Politycy i partie polityczne muszą

zadeklarować, jaka jest ich polityka wobec sektora

zadeklarować, jaka jest ich polityka wobec sektora

opiekuńczego i w jaki sposób ich działania będą

opiekuńczego i w jaki sposób ich działania będą

finansowane;

finansowane;

czas niezbędny dla reform

czas niezbędny dla reform

szansa dla ich ukształtowania oraz adaptacji

szansa dla ich ukształtowania oraz adaptacji

społeczeństwa;

społeczeństwa;

Nowe instytucje sektora zdrowia muszą mieć czas

Nowe instytucje sektora zdrowia muszą mieć czas

na ewolucję a obywatele na adaptację

na ewolucję a obywatele na adaptację

harmonijny wzrost

harmonijny wzrost

właściwe proporcje pomiędzy środkami na

właściwe proporcje pomiędzy środkami na

inwestycje a zasobami na prowadzenie i rozwijanie

inwestycje a zasobami na prowadzenie i rozwijanie

sektora społecznego;

sektora społecznego;

Niech między zasobami przeznaczonymi na

Niech między zasobami przeznaczonymi na

inwestycje, które mają na celu bezpośrednie

inwestycje, które mają na celu bezpośrednie

wspieranie szybkiego wzrostu, a przeznaczonymi

wspieranie szybkiego wzrostu, a przeznaczonymi

na działalność i rozwój sektora opiekuńczego

na działalność i rozwój sektora opiekuńczego

zachodzi harmonijna równowaga proporcji;

zachodzi harmonijna równowaga proporcji;

stabilność finansowania

stabilność finansowania

stała zdolność budżetu do wypełniania zobowiązań

stała zdolność budżetu do wypełniania zobowiązań

państwa;

państwa;

Budżet państwa musi być stale w stale w stanie

Budżet państwa musi być stale w stale w stanie

finansować realizację zobowiązań państwowych.

finansować realizację zobowiązań państwowych.

System oznacza zbiór przedmiotów lub

System oznacza zbiór przedmiotów lub

zjawisk wzajemnie zależnych, które tworzą

zjawisk wzajemnie zależnych, które tworzą

jedną całość albo jako całość działają.

jedną całość albo jako całość działają.

Według WHO {1}:

Według WHO {1}:

„

„

System zdrowotny może być szeroko

System zdrowotny może być szeroko

zdefiniowany jako spójna całość, której

zdefiniowany jako spójna całość, której

liczne powiązane ze sobą części, wspólnie

liczne powiązane ze sobą części, wspólnie

oddziałując wpływają (pozytywnie) na stan

oddziałując wpływają (pozytywnie) na stan

zdrowia populacji”

zdrowia populacji”

Celem działania systemu opieki zdrowotnej

Celem działania systemu opieki zdrowotnej

jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych

jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych

określonej populacji poprzez zorganizowane

określonej populacji poprzez zorganizowane

i skoordynowane działania dążące do:

i skoordynowane działania dążące do:



umacniania zdrowia,

umacniania zdrowia,



swoistego zapobiegania chorobom,

swoistego zapobiegania chorobom,

leczenia zapobiegającego rozwojowi

leczenia zapobiegającego rozwojowi

choroby,

choroby,



leczenia ograniczającego skutki choroby,

leczenia ograniczającego skutki choroby,

rehabilitacji,

rehabilitacji,



opieki medyczno - społecznej

opieki medyczno - społecznej

Dokonując oceny funkcjonowania systemu

Dokonując oceny funkcjonowania systemu

opieki zdrowotnej można stosować

opieki zdrowotnej można stosować

następujące kryteria:

następujące kryteria:



oceny skuteczności opieki,

oceny skuteczności opieki,



dostępności,

dostępności,



kompleksowości,

kompleksowości,



ciągłości opieki,

ciągłości opieki,



poziomu satysfakcji pacjentów z

poziomu satysfakcji pacjentów z

wykonywanych usług medycznych, a także

wykonywanych usług medycznych, a także

satysfakcji personelu medycznego z

satysfakcji personelu medycznego z

wykonywanej pracy i poziomu płacy,

wykonywanej pracy i poziomu płacy,



produktywności systemu,

produktywności systemu,



stopnia dynamiki systemu, jego możliwości i

stopnia dynamiki systemu, jego możliwości i

zdolności do adaptacji.

zdolności do adaptacji.

Systemy organizacji i finansowania



Bismarck – publiczne ubezpieczenia
zdrowotne,



Beveridge – państwowa służba zdrowia,



Siemaszko – państwowa służba zdrowia,
model

radziecki.

System Bismarcka

System Beveridge’a

System Siemaszki

1) środki pochodzą ze

składek, przeważnie

obowiązkowych,

związanych z

zatrudnieniem

Środki pochodzą z

podatków ogólnych lub

innych dochodów

państwa

środki pochodzą z

podatków ogólnych lub

innych dochodów

państwa

2) upoważnieni do

uzyskiwania świadczeń

są wszyscy płacący

składki, głównie

pracownicy oraz ich

rodziny

upoważnieni do

świadczeń są (prawie)

wszyscy obywatele kraju

upoważnieni do

świadczeń są (prawie)

wszyscy obywatele kraju

3) fundusze

dysponowane są przez

quasi-publiczne,

niedochodowe

organizacje – kasy

chorych

fundusze dysponowane

są przez centralne

(rządowe) lub

zdecentralizowane

(rządowe lub

samorządowe) instytucje

administracji publicznej

Fundusze dysponowane

są przez centralne

(rządowe) i regionalne

instytucje administracji

rządowej

4) „koszyk świadczeń”

określony jest przez

aktywne wykluczenie

niektórych rodzajów

usług (m.in. stomatologii

lub jej części,

fizjoterapii, chirurgii

plastycznej)

„koszyk świadczeń”

bardzo ogólny i szeroki,

w praktyce określony

publicznymi

inwestycjami

„koszyk świadczeń”

bardzo ogólny i szeroki,

w praktyce określony

publicznymi

inwestycjami

Modele systemów finansowania

5) świadczeniodawcy

głównie prywatni –

działający dla zysku

(lecznictwo otwarte),

lub typu non-profit

(szpitale)

świadczeniodawcy

głównie publiczni

świadczeniodawcy

wyłącznie publiczni

6) kontakty płatników ze

świadczeniodawcami

środki alokowane z

poziomu centralnego na

pośredni (w tym do

samorządów) i do

świadczeniodawców

według centralnie

określonych zasad

środki alokowane z

poziomu centralnego na

pośredni (administracji

rządowej) i do

świadczeniodawców według

centralnie określonych

zasad

7) stawki na

kontraktach określone w

mechanizmie

administracyjno-

negocjacyjnym, często

jednolite dla całego

kraju

zasady alokacji

określane centralnie lub

na poziomie

regionalnym, w

powiązaniu z

infrastrukturą i cechami

populacji

zasady alokacji określane

centralnie w powiązaniu z

infrastrukturą

8) finansowanie za

usługę (fee-for-service)

finansowanie

kapitacyjne oraz

budżety globalne

(głównie dla szpitali)

finansowanie według

przeliczników

infrastrukturalnych (np.

etaty przeliczeniowe)

9) współpłacenie za

większość świadczeń

współpłacenie

marginalne

Brak współpłacenia

(narastające zjawisko

„szarej strefy”)

10) wolny wybór

świadczeniodawców,

bez „gate-keeper’a”

funkcja „gate-

keeper’a”, regulowany

dostęp do kolejnych

szczebli opieki

przypisanie do

regionalnych/lokalnych

struktur

świadczeniodawców

(rejonizacja)

SKĄD SIĘ BIORĄ ZASOBY NA ZDROWIE?

SKĄD SIĘ BIORĄ ZASOBY NA ZDROWIE?

OBYWATEL - WYTWÓRCA

OBYWATEL - WYTWÓRCA

Zasoby

na zaspokajanie

potrzeb

Jaka część na zaspokojenie potrzeb
zdrowotnych

Zasoby

na zaspokajanie

potrzeb zdrowotnych

Zasoby

na zaspokajanie

innych potrzeb

Jaka część na potrzeby indywidualne, jaka – na
zbiorowe?

Zasoby na zaspokajanie

indywidualnych potrzeb

zdrowotnych

(zdrowie indywidualne)

Zasoby na zaspokajanie

zbiorowych potrzeb

zdrowotnych

(zdrowie publiczne

)

Jaka

część

ze

środków

gospodarstw

domowych a jaka z redystrybucji podatku
zdrowotnego (składki) i podatku ogólnego
(budżet)

Rynek

•

współpłacenie legalne i

nielegalne
• rynek prywatny
• ubezpieczenie niepubliczne

Redystrybucja przez

budżet
• ubezpieczenie publiczne
• świadczenia finansowane z

podatku ogólnego

OBYWATEL –
KONSUMENT

Świadczeń opłacanych z
wydatków gospodarstwa
domowego

OBYWATEL – KONSUMENT

świadczeń opłacanych z

podatku:

• ogólnego

• zdrowotnego (składki) oraz
ogólnego

POPYT

JAK POWSTAJĄ POTRZEBY ZDROWOTNE

JAK POWSTAJĄ POTRZEBY ZDROWOTNE

PACJENTA

PACJENTA

Samouświadomienie problemów zdrowotnych

Może poszukiwać wiedzy o problemie -

edukacja

CHĘCI

Poszukuje pomocy fachowej dla zrealizowania

niektórych z chęci
Poszukuje kontaktu z opieką zdrowotną – ustalenia

terminu wizyty

POPYT

LEKARZ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

POPYT

SZPITAL

Ocena stanu zdrowia pacjenta

Popyt oceniony przez

lekarza jako problemy

zdrowotne wymagające

interwencji

Inne, stwierdzone przez
lekarza problemy
zdrowotne wymagające
interwencji

POTRZEBY ZDROWOTNE

PODSTAWOWA OPIEKA
ZDROWOTNA

Potrzeby zaspokajane
przez podstawową opiekę
zdrowotną

PONADPODSTAWOWA
OPIEKA ZDROWOTNA

Potrzeby zaspokajane
przez:
•specjalistykę

ambulatoryjną,
•szpital,
•rehabilitację

Zmiana sytemu finansowania ochrony

Zmiana sytemu finansowania ochrony

zdrowia

zdrowia



naturalne źródła konfliktu:

naturalne źródła konfliktu:

─

polityczny charakter sporu w merytorycznej

polityczny charakter sporu w merytorycznej

kwestii zasad finansowania świadczeń

kwestii zasad finansowania świadczeń

zdrowotnych,

zdrowotnych,

─

nowe role i stare problemy,

nowe role i stare problemy,

─

zagrożenie grup interesu: grup zawodów

zagrożenie grup interesu: grup zawodów

medyczny (specjalistów), uczestników rynku

medyczny (specjalistów), uczestników rynku

zaopatrzenia ochrony zdrowia, ograniczenie

zaopatrzenia ochrony zdrowia, ograniczenie

prywatnej praktyki w publicznych ZOZ,

prywatnej praktyki w publicznych ZOZ,

─

„

„

sposób jest na wszystko” – czyli jak

sposób jest na wszystko” – czyli jak

skutecznie omijać przepisy ustawy

skutecznie omijać przepisy ustawy

Zmiana systemu finansowania ochrony

Zmiana systemu finansowania ochrony

zdrowia

zdrowia

Warunki sprzyjające łagodzeniu konfliktów

Warunki sprzyjające łagodzeniu konfliktów

:

:



czytelna polityka zakupów na rynku świadczeń

czytelna polityka zakupów na rynku świadczeń

zdrowotnych ze strony Narodowego Funduszu

zdrowotnych ze strony Narodowego Funduszu

Zdrowia,

Zdrowia,



kontrakty długoterminowe (warunek konieczny dla

kontrakty długoterminowe (warunek konieczny dla

prawidłowej polityki inwestycyjnej),

prawidłowej polityki inwestycyjnej),



działania restrukturyzacyjne jednostek samorządu

działania restrukturyzacyjne jednostek samorządu

terytorialnego – właściciela zasobów – dostosowane

terytorialnego – właściciela zasobów – dostosowane

do struktury i wolumenu popytu zgłaszanego przez

do struktury i wolumenu popytu zgłaszanego przez

Narodowy Fundusz Zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia



jasno wyrażone przez nabywcę (płatnika) kryteria

jasno wyrażone przez nabywcę (płatnika) kryteria

jakościowe kontraktowanych świadczeń,

jakościowe kontraktowanych świadczeń,



autentyczna równość sektorów publicznego i

autentyczna równość sektorów publicznego i

niepublicznego w przetargu na dostarczanie

niepublicznego w przetargu na dostarczanie

świadczeń zdrowotnych

świadczeń zdrowotnych



czytelna oferta świadczeniodawcy, wsparta

czytelna oferta świadczeniodawcy, wsparta

wiarygodnym planem strategicznym jednostki.

wiarygodnym planem strategicznym jednostki.

Środ
ki

Płatnic
y

Świadczen
io-

dawcy

Technologi
e
medyczne

Regulato
rzy

Świadczenia

zdrowotne

(wolumen,

jakość)

Czynniki warunkujące dostępność i jakość świadczeń
zdrowotnych