3. Objawy wrodzonej przepukliny przeponowej u noworodka.

Objawy występują natychmiast po urodzeniu.
• Szybko narasta ostra niewydolność oddechowa ze wszystkimi objawami duszności; charakterystyczny jest sapiący „rybi” oddech i sinica.
• Najczęstszą przyczyną zgonu jest niedorozwój płuca i nadciśnienie w krążeniu płucnym (zapadnięte niepowietrzne płuco), z przeciekiem prawo – lewym na poziomie drożnego przewodu tętniczego.
• Brzuch jest zwykle zapadnięty.
• Po stronie przepukliny opukiwaniem klatki piersiowej stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy, rzadziej słyszalne są ruchy robaczkowe jelit.
• Tony serca są lepiej słyszalne po prawej stronie klatki piersiowej.
• W badaniu radiologicznym widoczne są jelita w klatce piersiowej i przesunięcie narządów śródpiersia na stronę przeciwną.

U niektórych dzieci objawy przepukliny przeponowej ujawniają się później, w wieku kilku miesięcy lub lat. Są to zwykle niewielkie przepukliny tylno – boczne.

Dyduch: Wady rozwojowe przepony Przepuklina Bochdaleka

Patogeneza: Przemieszczenie trzewi brzusznych przez ubytek w tylno-bocznej części przepony. Objawy: Ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa, konieczność poporodowej resuscytacji, często niedrożność porażenna jelit.
Diagnostyka: Radiologiczna
Diagnostyka różnicowa: Torbielowatość płuc.
Rokowanie: Poważne u noworodków dystroficznych, z hipoplazją uciśniętego płuca, nadciśnieniem płucnym.
Leczenie: Operacyjne.

Przepuklina Morgagniego

Patogeneza: Worek przepuklinowy w części przedniej przepony, zawierający okrężnicę.
Objawy: Ból w klatce piersiowej.
Diagnostyka: Radiologiczna.
Diagnostyka różnicowa: Kardiogenne i inne niekardiogenne przyczyny bólu w nadbrzuszu.
Leczenie: Operacyjne.

Przepuklina rozworu przełykowego

Patogeneza: Wada rozwojowa przełyku (krótki przełyk), osłabienie aparatu mięśniowo-ściegnowego okolicy połączenia przełyku i żołądka. Wada predysponująca do zarzucania treści żołądkowej do oskrzeli i chemicznego drażnienia śluzówki przełyku (odruchowy skurcz oskrzeli).
Objawy: Nawracające zapalenia płuc, świsty oddechowe.
Diagnostyka: Usg, radiologiczna.
Leczenie: Duże przepukliny u dzieci starszych i dzieci z udowodnionymi zachłystowymi zapaleniami płuc należy leczyć operacyjnie. Farmakoterapia jest uzasadniona w przypadkach o łagodnym przebiegu i w okresie oczekiwania na zabieg operacyjny. Nie jest skuteczna u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, które należy leczyć operacyjnie.

4. Objawy krwawienia do OUN u noworodków

Objawy są zróżnicowane. W ok. 50% przypadków krwawienia śródczaszkowe przebiegają bezobjawowo, a w pozostałych są niespecyficzne.

Nasilone krwawienie może się manifestować jako:

• Gwałtowne pogorszenie stanu dziecka z drgawkami i bezdechem
• Zaburzeniami napięcia mięśniowego
• Sztywnością źrenic,
• Napiętym ciemiączkiem
• Niedokrwistością
• Hiperglikemią
• Hiperkalcemią
• Hipotensją
• Bradykardia
• Zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego.

Ze względu na mało specyficzne objawy, a niekiedy przebieg całkowicie bezobjawowy, zaleca się rutynowe wykonywanie badania ultrasonograficznego przezciemiączkowego u wszystkich noworodków urodzonych przed ukończonym 30. tyg. ciąży między 7 a 14 dobą życia, a następnie powtórne badanie pomiędzy 36 i 40 tygodniem wieku ciążowego lub wcześniej, jeśli wynik pierwszego badania był nieprawidłowy.

5. Żółtaczka noworodków – przyczyny, objawy i postępowanie

Żółtaczka często występuje u noworodków donoszonych oraz u większości urodzonych przedwcześnie.

Podstawą klasyfikacji żółtaczek okresu noworodkowego jest rodzaj stwierdzanej bilirubiny: związanej lub niezwiązanej.
Żółtaczki z przewagą bilirubiny niezwiązanej (pośredniej) występują w ponad 90% przypadków. Cechą charakterystyczną bilirubiny pośredniej jest fakt, że nie rozpuszcza się w wodzie. W tej postaci wydalana jest z żółcią. Organizm noworodka wytwarza ok 6 do 9 mg bilirubiny na dobę. Stwierdzenie żółtaczki u noworodka wymaga ustalenia, czy żółtaczka ma charakter fizjologiczny czy patologiczny. Różnicowanie przeprowadza się na podstawie oznaczania st. bilirubiny pośredniej w osoczu krwi. Bilirubina pośrednia może wywołać uszkodzenie OUN oraz może wskazywać na współistnienie innej choroby.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wiele przyczyn:
• choroba hemolityczna (związana z izoimmunizacją, wrodzone zaburzenia metabolizmu krwinek czerwonych, defekty błony komórkowej krwinek czerwonych),
• zakażenia (posocznica, zakażenia TORCH) ,
• choroby metaboliczne (galaktozemia, choroba Criglera – Najjara, noworodek matki chorej na cukrzycę, żółtaczka związana z karmieniem piersią),
• inne (wysoka niedrożność jelit, policytemia, krwiaki podokostnowe, niedoczynność tarczycy).

Najczęstszą postacią żółtaczki w okresie noworodkowym jest żółtaczka fizjologiczna, którą rozpoznaje się na podstawie następujących kryteriów:
• ujawnia się po 24 h życia
• Stężenie bilirubiny 5 – 6 mg% (85-103 µmol/l) pod koniec 3. doby życia (noworodki donoszone), 10-12 mg% (171-205 µmol/l) w 5. dobie życia (u wcześniaków)
• Maksymalne stężenie bilirubiny 12mg% (205 µmol/l) w 7 dobie życia (wcześniaki)
• Ustępuje samoistnie między 7 – 14 dobą życia. PRZYCZYNY żółtaczki fizjologicznej:
• Nadmierne wytwarzanie bilirubiny (krótszy czas przeżycia erytrocytów, nieefektywna erytropoeza, policytemia)
• Zaburzenia transportu (niedobór białek nośnikowych Y, Z)
• Niedobór transferazy glukuronowej
• Wchłanianie zwrotne bilirubiny bezpośredniej z jelit KRYTERIA ROZPOZNAWANIA żółtaczki patologicznej:
• Żółtaczka w pierwszej dobie życia ze stężeniem bilirubiny >10mg% (171 µmol/l)
• Szybkie narastanie stężenia bilirubiny (>5mg/dobę, >0,5 mg/godzinę)
• Wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej >1,5 mg% (26 µmol/l)
• Czas trwania powyżej 10 dni u noworodków donoszonych i 21 dni u wcześniaków (terminy te nie dotyczą żółtaczki związanej z karmieniem piersią)

ŻÓŁTACZKA U NOWOWORKÓW KARMIONYCH PIERSIĄ Karmienie piersią związane jest ze wzrostem częstości występowania hiperbilirubinemii powyżej 3 doby życia. Wyróżnia się dwie postacie kliniczne tej żółtaczki:
• Wczesna, ujawniająca się w 2 – 4 dniu życia u około 13% noworodków z wartościami bilirubiny >12 mg% (205 µmol/l);
• Późna, rozwijająca się pod koniec pierwszego tygodnia życia u 2-4% noworodków ze stężeniem bilirubiny powyżej 10mg% (171 µmol/l), trwająca od 11 Pediatria Zagadnienia by 2grmed 2007-2013 4 do 12 tygodni. Maksymalne stężenie bilirubiny może osiągać 20-30 mg% (342-513 µmol/l) pod koniec 2 tygodnia życia. PATOMECHANIZM powstania tej żółtaczki jest nadal niedostatecznie wyjaśniony i prawdopodobnie wiąże się ze zmniejszonym wydalaniem bilirubiny.

Na ten proces może wpływać wiele czynników, takich jak:

1.Zwiększony jelitowo – wątrobowy obieg bilirubiny wywołany: • Opóźnieniem pierwszego karmienia, niedostateczną podażą pokarmu; • Opóźnieniem kolonizacji bakteryjnej w jelitach; • Zmianami metabolizmu kwasów żółciowych.

2. Zaburzenia przemiany bilirubiny w wątrobie związane z zawartością w pokarmie kobiecym czynników opóźniających glukuronizację: • Podwyższone stężenie lipazy lipoproteinowej • Podwyższone stężenie pregnandiolu. Głównym czynnikiem ryzyka powstania żółtaczki u dzieci karmionych piersią prawdopodobnie jest zbyt późne i rzadkie karmienie w pierwszych dobach życia, które powoduje wzrost jelitowego wchłaniania bilirubiny i wzmożone jej krążenie jelitowo – wątrobowe.

W ustaleniu rozpoznania należy uwzględnić:
1.Wywiad (przedłużona żółtaczka poprzednich dzieci karmionych piesią)
2. Próbę przerwania karmienia piersią: • Po oznaczeniu stężenia bilirubiny w 2 godzinie po nakarmieniu • Niekarmienie piersią przez 12 godzin • Kontrola stężenia bilirubiny po 12 godzinach przerwy w karmieniu.
Potwierdzeniem rozpoznania jest obniżenie stężenia bilirubiny w surowicy krwi o 2 mg% w stosunku do wartości wyjściowych. Brak zmian w stężeniu bilirubiny może wskazywać na inną przyczynę żółtaczki. Należy podkreślić, że karmienie piersią stanowi najczęstsza przyczynę żółtaczki w okresie noworodkowym. Częste i efektywne karmienie dziecka piersią, zwłaszcza w pierwszych godzinach życia, ma istotny wpływ na ujawnienie się żółtaczki wczesnej i późnej.

Diagnostyka i etiologia żółtaczek okresu noworodkowego (wg Cloherty i Stork) – schemat str. 159, tom I, Kubicka Dyduch Definicja Żółtaczka to stan, w którym stwierdzamy w badaniu fizykalnym żółte zabarwienie powłok (wszystkich – a więc skóry, śluzówek i białkówek!).
Jest fizykalnie stwierdzanym objawem hiperbilirubinemii, czyli podwyższonego poziomu bilirubiny we krwi. Żółte zabarwienie powłok spowodowane jest odkładaniem się w tkankach bilirubiny. Na powłokach skórnych żółtaczka widoczna jest zwykle przy wyższych poziomach bilirubiny, zwłaszcza u osób o ciemnej karnacji i noworodków, natomiast najwcześniej zażółcenie powłok widoczne jest na twardówkach i śluzówkach jamy ustnej. Żółtaczkę należy odróżnić od żółtego zabarwienia powłok u pacjentów spożywających duże ilości karotenu (np. soki z dodatkiem marchwi), likopenu (pomidory) lub niektóre leki. Patogeneza W warunkach fizjologicznych bilirubina powstaje z hemu, którego źródłem jest hemoglobina, uwalniania z rozpadających się erytrocytów – głównie w śledzionie. Frakcja bilirubiny powstającej z hemu, zwana bilirubiną wolną (pośrednią), wędruje wraz z krwią do wątroby i wnika przez biegun naczyniowy hepatocyta do wnętrza komórki. Wewnątrz komórki wątrobowej wiązana jest przy udziale UDP – glukuronylotransferazy z kwasem glukuronowym, tworząc frakcję bilirubiny związanej (bezpośredniej).
Bilirubina związana wydzielana jest na biegunie żółciowym jako składnik żółci i wraz z nią transportowana drogami wewnątrz-, a następnie zewnątrzwątrobowymi do światła dwunastnicy. Większość bilirubiny związanej wydalana jest wraz za stolcem jako sterkobilinogen, a niewielka jej część wchłaniana zwrotnie w jelicie cienkim wydalana jest z moczem jako urobilinogen. Tak więc, w warunkach prawidłowych, bilirubina całkowita krążąca we krwi składa się z dwóch frakcji – wolnej, stanowiącej ponad 80%, i związanej. Żółtaczka, a więc hiperbilirubinemia, może być spowodowana podwyższeniem we krwi każdej z powyższych frakcji. Należy pamiętać, że hiperbilirubinemie z przewagą bilirubiny wolnej mogą nie mieć związku patogenetycznego z chorobami wątroby i być spowodowane nadmiernym rozpadem krwinek czerwonych w przebiegu żółtaczki fizjologicznej noworodków, anemii hemolitycznych, czy resorpcji krwiaków. W niektórych schorzeniach związanych z defektami krwinkowymi „tląca” się hemoliza może manifestować się jedynie podwyższeniem stężenia bilirubiny wolnej w surowicy i podwyższeniem liczby retikulocytów krwi obwodowej. Hiperbilirubinemie wolne związane z chorobami wątroby mogą być powodowane utrudnieniem wnikania bilirubiny przez biegun naczyniowy hepatocyta lub wiązaniem z kwasem glukuronowym, np. hiperbilirubinemie czynnościowe (patrz dalej) czy zespół Crigler-Najjara spowodowany niedoborem lub brakiem aktywności wątrobowej transferazy glukuronowej. Hiperbilirubinemie z przewagą frakcji związanej powodowane są zawsze chorobami wątroby i/lub dróg żółciowych oraz wiążą się z pojęciem cholestazy (patrz dalej). Cholestaza przebiegająca z wyraźną żółtaczką jest zazwyczaj wynikiem znacznego utrudnienia spływu żółci w zakresie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Hiperbilirubinemia mieszana występuje zwykle w stanach chorobowych przebiegających z uszkodzeniem miąższu wątroby (marskość, niektóre toksyczne uszkodzenia wątroby).

Przyczyny hiperbilirubinemii z uwzględnieniem wieku pacjenta:
• Hiperbilirubinemie z przewagą bilirubiny wolnej
Okres noworodkowo-niemowlęcy
– żółtaczka fizjologiczna noworodków
– żółtaczka niemowląt karmionych piersią
– konflikt serologiczny
– zespół Crigler-Najjara
– niedokrwistości hemolityczne
Dzieci starsze
– hiperbilirubinemie czynnościowe
– niedokrwistości hemolityczne
– hiperbilirubinemie polekowe
• Hiperbilirubinemie z podwyższeniem frakcji bilirubiny związanej
Okres noworodkowo-niemowlęcy
– noworodkowe zapalenie wątroby
– przejściowa łagodna cholestaza wewnątrzwątrobowa
– postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa
– zespół Alagille'a
– atrezja dróg żółciowych
– torbiel przewodu żółciowego wspólnego
– całkowite żywienie pozajelitowe
– cholestaza polekowa
Dzieci starsze
– kamica przewodowa
– nowotwory okolicy wnęki wątroby
– całkowite żywienie pozajelitowe
– cholestaza polekowa
– pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Diagnostyka Potwierdzeniem obecności hiperbilirubinemii u pacjenta z żółtaczką stwierdzaną w badaniu fizykalnym jest oznaczenie stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy. W warunkach fizjologicznych wartości te nie przekraczają 1,2 mg% (1 mg% = 17 μmol/l). W razie potwierdzenia hiperbilirubinemii ważna jest ocena poziomów obu frakcji bilirubiny. W przypadku hiperbilirubinemii wolnej bardzo istotną sprawą jest wykluczenie w pierwszym etapie hemolizy (ocena morfologii, retikulocytozy), ponieważ udowodnienie, że hiperbilirubinemia wolna ma u podłoża patologię wątroby, w przypadkach, gdy nie towarzyszą jej nieprawidłowe wartości innych laboratoryjnych parametrów wątrobowych jest trudne i czasochłonne. W przypadku hiperbilirubinemii związanej konieczna jest ocena parametrów cholestatycznych wątroby. Dokładniejsza diagnostyka cholestazy jest opisana w rozdziałach dotyczących hiperbilirubinemii czynnościowych i cholestaz.

8. Zaćma noworodka – przyczyny, objawy, postępowanie

Zaćma , czyli zmętnienie soczewki, może występować u dziecka jako:
〉 patologia izolowana,
〉 związana z zespołem wad rozwojowych
〉 związana z dziedzicznymi schorzeniami metabolicznymi,
〉 nabyta w wyniku urazu,
〉 nabyta w wyniku choroby układowej.

Zmętnienie soczewki jest przyczyną niskiej ostrości wzroku. Występuje jedno- lub obustronnie. Zmętnienie czasem obejmuje całą soczewkę albo tylko jej część – stany takie nazywamy zaćmami centralnymi lub obwodowymi. [1]
Klasyfikacja morfologiczna zaćmy wrodzonej:
〉 zaćma biegunowa przednia i tylna;
〉 zaćma wrodzona jądrowa;
〉 zaćma warstwowa, okołojądrowa – najczęstsza;
〉 zaćma wrodzona całkowita – uniemożliwia prawidłowe widzenie plamkowe i powoduje niemożliwość zdolności rozwoju widzenia u noworodka, powstaje wtórne niedowidzenie (amblyopia); 〉 zaćma błoniasta. [2]

Przyczyny zaćmy wrodzonej ( cataracta congenita) :
− dziedziczenie autosomalne, zwykle dominujące;
− zakażenia wewnątrzmaciczne w I trymestrze ciąży (np. wirusowe: różyczka – zespół Gregga, pkt 7 – zapalenia mózgu, cytomegalia, opryszczka; pasożytnicze: toksoplazmoza; TORCH i inne);
− zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, galaktozemia);
− anomalie rozwojowe (np. małoocze, aniridia, przetrwałe pierwotne hiperplastyczne ciało szkliste);
− zmiany chromosomalne (np. trisomia 13, 18, 21);
− wewnątrzmaciczne uszkodzenie soczewki przez napromienianie, leki steroidowe czy sulfonamidy.
− może występować we wcześniactwie.

Przyczyny nabytego zmętnienia soczewki ( cataracta acquisita) :
• urazy (np. zespół dziecka maltretowanego);
• inne choroby oczu – zaćma powikłana cataracta complicata (np. zaćma wtórna pozapalna w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego, zaćma wikłająca długotrwałe schorzenia oka, np. odwarstwienie siatkówki, nowotwory gałki ocznej, jaskra, retinopatia wcześniaków);
• zaćma posteroidowa i popromienna. [1]

Objawy:
Zaćma należy do schorzeń objętych wspólną nazwą leukokorii, czyli białej źrenicy. Biała źrenica jest podstawowym objawem, który wskazuje na istnienie całkowitej zaćmy wrodzonej. W przypadku całkowitej zaćmy wrodzonej obustronnej obserwujemy:
〉 oczopląs (nystagmus);
〉 zez (strabismus);
〉 błądzące ruchy oczu;
〉 dziecko nie reaguje na pokazywane zabawki;
〉 nie odpowiada uśmiechem na uśmiech rodziców;
〉 objaw Franceschettiego (zwany także objawem palcowo-ocznym, ang. Franceschetti-Leber phenomenon, oculo-digital phenomenon) – polega na uciskaniu przez niemowlę pięścią lub kciukami gałek ocznych. Występuje u dzieci niewidzących.

Zaćma jednostronna jest przyczyną zeza. Zaćma wrodzona strefowa może być nierozpoznana po urodzeniu, na ogół stwierdza się, gdy upośledza widzenie dziecka w wieku szkolnym. [1,2,3] Diagnostyka: Powinna obejmować wywiad (m.in. choroby matki i przyjmowane leki w czasie ciąży, promieniowanie rentgenowskie, choroby występujące w rodzinie) i badanie okulistyczne.

Leczenie: Zaćma wrodzona całkowita może prowadzić do nieodwracalnego niedowidzenia (amblyopia), dlatego zasadą jest wczesne leczenie operacyjne. Zaćma obustronna. Zabieg powinien być przeprowadzony w pierwszych miesiącach życia dziecka. Operacja wykonana w pierwszych 2 miesiącach życia pozwala na wykształcenie widzenia dołeczkowego i zapobiega rozwojowi oczopląsu. Leczenie zaćmy obustronnej powinno odbywać się w niewielkich odstępach czasu, w celu uniknięcia niedowidzenia w oku nieoperowanym. Zaćma jednostronna. Należałoby przeprowadzić operację możliwie wcześnie, tuż po urodzeniu, aby zapobiec niedowidzeniu, jednak problemem jest zapewnienie właściwej korekcji wzroku w oku operowanym, jeśli ma ono podjąć pracę widzenia. Rolę taką spełniają właściwie dobrane i skorygowane soczewki nagałkowe. Wymagają one jednak zaangażowania i skrupulatności ze strony rodziców. Jeśli nie można spełnić tych warunków, zabieg wykonywany jest później, w wieku kilku lat, głównie ze względów kosmetycznych. Jeżeli soczewka nie jest całkowicie zmętniała i możliwe jest wykształcenie prawidłowego widzenia, zabieg operacyjny można wykonać w późniejszym okresie życia. Aktualnie najbardziej powszechną metodą korekcji pooperacyjnej bezsoczewkowości jest implantacja soczewek wewnątrzgałkowych lub dobór soczewek kontaktowych o odpowiedniej mocy. Zaćma powikłana. Leczenie operacyjne i wybór właściwej metody zależą od charakteru i stopnia zaawansowania choroby podstawowej. Należy bardzo ostrożnie podejmować decyzję o wszczepieniu wewnątrzgałkowych sztucznych soczewek, gdyż powikłania występujące w trakcie, a częściej po zabiegu, mogą zniwelować korzyści ze wszczepienia soczewki. [1,2]

IV. Wrodzony przerost nadnerczy.
Wrodzony przerost nadnerczy (WPN) jest to specyficzna forma niewydolności kory nadnerczy w zakresie przede wszystkim funkcji glikokortykosteroidowej, czasem także mineralokortykosteroidowej, a w rzadkich przypadkach wiąże się z niedoborem androgenów. Występuje wiele możliwych bloków enzymatycznych, dziedziczonych autosomalnie recesywnie.
1. synteza kortyzolu jest upośledzona,
2. w ramach sprzężenia zwrotnego nasilona jest sekrecja ACTH,
3. zwiększone wydzielanie ACTH stymuluje wszystkie tory steroidogenezy nadnerczowej, poprzedzające etap dotknięty defektem danego enzymu, powstaje błędne koło schorzenia, w którym do pierwotnej komponenty niedoczynności nadnerczy dołącza się wtórna komponenta nadmiernego wydzielania niektórych hormonów kory nadnerczy (zazwyczaj androgenów, ale w niektórych blokach enzymatycznych również mineralokortykosteroidów).

Niedobór 21-hydroksylazy.
〉 Najczęstsza postać WPN – 95% przypadków tej choroby,
〉 najczęstsza choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie,
〉 zasadnicza przyczyna obojnactwa rzekomego żeńskiego (występuje u osób z kariotypem 46,XX i maskulinizacją narządów płciowych.

Zaburzenie polega na cz ęś ciowym rozwoju zewnętrznych narządów płciowych w kierunku męskim w okresie płodowym - powiększenie łechtaczki lub wytworzenie męskich zewnętrznych narządów płciowych - oraz na pojawieniu się w okresie dojrzewania płciowego męskich cech budowy ciała i męskiego typu owłosienia).
* Obojnactwo rzekome - występuje wówczas, gdy płeć genitalna, gonadalna i genetyczna nie są zgodne. U podłoża zmian leżą zaburzenia wydzielania lub tkankowego działania hormonów płciowych.
〉 na krótkim ramieniu chromosomu 6 znajdują się dwa geny dla 21-hydroksylazy steroidowej (CYP21): ◦ nieaktywny gen CYP21A, tzw. pseudogen,
◦ oraz aktywny gen CYP21B,
◦ bliskie umiejscowienie genu aktywnego i pseudogenu może być przyczyną wymiany fragmentów DNA w czasie mejozy (zjawisko crossing-over) i w konsekwencji prowadzić do całkowitej delecji genu aktywnego, konwersji genu aktywnego CYP21B w gen nieaktywny CYP21A lub do powstania w obrębie aktywnego genu jednej lub kilku mutacji punktowych.
〉 możemy mieć do czynienia z postaciami choroby:
◦ z całkowitym brakiem aktywności 21-hydroksylazy, ◦ ze znacznym ograniczeniem aktywności tego enzymu,
◦ z jedynie niewielkim deficytem.

Postacie kliniczne:
1. postać klasyczna 1:8000 - 1:12 000 urodzeń:

〉 z utratą soli (całkowity brak aktywności 21-hydroksylazy) - znaczny niedobór kortyzolu i aldosteronu oraz nadmiar androgenów - 75% przypadków postaci klasycznej,
〉 bez utraty soli (aktywność 21-hydroksylazy wynosi około 2%) - niedobór kortyzolu przy nieznacznie ograniczonej syntezie aldosteronu i nadmiarze androgenów.

2. postać nieklasyczna, częstsza, 1:27 (u Żydów Aszkenazi), do 1:50 - 1:300 w innych grupach etnicznych , (aktywność 21-hydroksylazy wynosi 10 – 70%) - bez jawnego klinicznie niedoboru kortyzolu i aldosteronu, z łagodnym nadmiarem androgenów, jest zwana również postacią o późnym początku (tzw. late onset),

3. postać utajona (kryptogenna) - bez objawów klinicznych, rozpoznawana jedynie na podstawie badań biochemiczych i genetycznych,

4. heterozygoty (nosiciele) 1/ 60 osób w postaci klasycznej i 1/5 w nieklasycznej - zwykle bez objawów klinicznych.
Objawy:
〉 Postać klasyczna:
υ rozpoczyna się już w życiu płodowym.
υ u płodów płci męskiej stwierdza się często już w pierwszych dniach życia przebarwienia okolicy zewnętrznych narządów płciowych, jednak bez ich powiększenia,
〉 Postać klasyczna z utratą soli:
υ objawy pojawiają się zazwyczaj pomiędzy 7 a 14 dniem życia,
υ narastające przebarwienia okolicy narządów płciowych,
υ brak przyrostu masy ciała,
υ słabe łaknienie,
υ wymioty,
υ pogarszający się stan dziecka,
υ odwodnienie υ stan noworodka szybko się pogarsza i bez właściwego, szybkiego leczenia często kończy się śmiercią,
υ u noworodków płci żeńskiej zwykle rozpoznanie stawiane jest szybciej, przed wystąpieniem powyższych dramatycznych objawów, gdyż już na oddziale noworodkowym podejrzenie WPN wzbudzają obojnacze narządy płciowe

– obojnactwo rzekome żeńskie, stopień maskulinizacji jest różny i określa się go według 5-stopniowej skali Pradera:
〉 Postać klasyczna bez utraty soli:

υ rozpoznaje się u dziewczynek zwykle w ciągu pierwszego miesiąca życia, maskulinizacja zewnętrznych narządów płciowych, zwykle mniejszego stopnia niż w przypadku zespołu z utratą soli υ U chłopców rozpoznanie tej postaci stawia się zwykle później, w wieku 1,5-4 lat, są przyprowadzani z powodu objawów rzekomego przedwczesnego dojrzewania płciowego: przyspieszenia tempa wzrostu, pojawienia się owłosienia płciowego, powiększenia się prącia i worka mosznowego przy stosunkowo małych jądrach.

〉 Postać nieklasyczna:

υ objawy pojawiają się jeszcze później,
υ trudna do odróżnienia od postaci klasycznej bez utraty soli,
υ W okresie dzieciństwa obserwuje się przyspieszenie tempa wzrastania oraz dojrzewania szkieletu (przyspieszenie wieku kostnego),
υ zaburzenia proporcji ciała - długi tułów, krótkie kończyny,
υ ostateczny wzrost dziecka może być niższy od prognozowanego na podstawie wzrostu rodziców,
υ U dziewczynek obserwuje się przedwczesne pojawienie się owłosienia płciowego, a w okresie dojrzewania nasilony łojotok, trądzik, hirsutyzm i zaburzenia miesiączkowania,
υ U chłopców, oprócz przyspieszenia tempa wzrastania i dojrzewania szkieletu, występują objawy przedwczesnego rzekomego dojrzewania płciowego pod postacią pubarche praecox, powiększenie prącia i worka mosznowego bez zwiększenia objętości jąder oraz trądzik,
υ U kobiet mogą występować zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, nasilony trądzik, hirsutyzm, łysienie typu męskiego, częściej niż w ogólnej populacji występuje zespół policystycznych jajników,
υ mężczyzn zwykle nie ma uchwytnych objawów klinicznych, aczkolwiek częściej spotyka się u nich oligospermię i azoospermię oraz obecność tworów guzowatych w obrębie jąder - odszczepy rozwojowe tkanki nadnerczowej.

〉 Postać utajona charakteryzuje się zwiększeniem stężenia androgenów we krwi bez uchwytnych objawów klinicznych. Odległymi następstwami WPN w życiu dorosłym są:
1. Niższy wzrost ostateczny niż wynika to z potencjału genetycznego, pomimo adekwatnego leczenia, zwłaszcza w postaci klasycznej,
2. Tendencja do otyłości typu cushingoidalnego,
3. Częstsze występowanie niepłodności u kobiet i mężczyzn,
4. Częstsze występowanie zespołu policystycznych jajników i zaburzeń metabolicznych z nim związanych,
5. Częstsze występowanie guzów nadnerczy o charakterze incidentaloma wymagających diagnostyki typowej dla guza nadnerczy.

Diagnostyka wrodzonego przerostu nadnerczy.

1. Postać klasyczna z utratą soli:
〉 hiponatremia,
〉 hiperkaliemia,
〉 kwasica metaboliczna,
〉 hipoglikemia,
〉 aktywność reninowa osocza – podwyższona,
〉 znaczne podwyższenie stężenia 17α -hydroksyprogesteronu (17-OHP) w surowicy krwi, >100 ng/ml przy normie 2,0 ng/ml, 〉 w pierwszych dobach życia stężenia 17-OHP podlegają wahaniom, co może utrudniać rozpoznanie.

2. Postać klasyczna bez utraty soli:
〉 znaczne podwyższenie stężenia 17α -hydroksyprogesteronu (17-OHP) w surowicy krwi, 10-100 ng/ml przy normie 2,0 ng/ml. W postaci klasycznej należy oznaczać stężenie testosteronu, androstendionu w surowicy krwi oraz aktywność reninową osocza.

3. Postać nieklasyczna.
〉 badanie 17-OHP w surowicy krwi rano (o godzinie 8:00), u dziewcząt pomiędzy 2 a 8 dniem cyklu miesięcznego,
〉 w przypadku uzyskania wyniku > 2,0 ng/ml należy rozszerzyć diagnostykę o test z Synacthenem - stymulowane syntetycznym ACTH stężenia 17-OHP, w niedoborze 21-hydroksylazy, wynosi powyżej 10 ng/ml lub 20 ng/ml (wg różnych źródeł),
〉 najczęściej spotykaną mutacją jest V281L, dlatego badania celowane na jej wykrycie mogą być pomocne w postawieniu rozpoznania u pacjentów, których wyniki badań hormonalnych nie są jednoznaczne.
Podwyższone stężenia 17-OHP stwierdza się również u zdrowych wcześniaków w pierwszych tygodniach życia oraz u noworodków donoszonych, ale urodzonych w stresie porodowym. Z uwagi na dużą liczbę mutacji odpowiedzialnych za niedobór 21-hydroksylazy, badanie genetyczne jest trudne i zarezerwowane dla przypadków wątpliwych. Do analizy konieczne są próbki DNA dziecka oraz jego rodziców. W przypadku dziecka z obojnaczymi narządami płciowymi obowiązuje wykonanie kariotypu i chromatyny płciowej. W takim przypadku istotne są również badania obrazowe:
〉 usg miednicy małej,
〉 cystoskopia,
〉 badanie radiologiczne narządów płciowych, polegające na podaniu środka kontrastowego do cewki moczowej, pęcherza moczowego i pochwy – pokazuje stosunki anatomiczne, co jest konieczne do ustalenia planu leczenia operacyjnego.
W przypadkach później ujawniającego się niedoboru 21-hydroksylazy (postać klasyczna bez utraty soli lub postać nieklasyczna), istotne jest określenie wieku kostnego na podstawie rentgenogramu dłoni i nadgarstka.
Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy:
1. Leczenie farmakologiczne. Celem leczenia jest substytucja brakujących hormonów kory nadnerczy (glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów w zespole z utratą soli), unikanie przedawkowania glikokortykosteroidów (stosować najmniejsze możliwe dawki dające dobrą supresję androgenów), zapobieganie wirylizacji, zapewnienie optymalnego wzrastania, ochrona płodności.
〉 Glikokortykosteroidy:
υ okres niemowlęcy - pacjent może wymagać podawania hydrokortyzonu w dawce do 25 mg/m² powierzchni ciała, υ późniejszy okres – 10-15 mg/m² w 3 dawkach podzielonych,
υ młodzież po zakończeniu wzrastania - korzystna może być zmiana leku na prednizon (Encorton) 2-4 mg/m² w 2 dawkach podzielonych, υ dorośli – można stosować deksametazon raz dziennie w dawce 0,25-0,375 mg/m².

Ważne! W sytuacjach stresowych (gorączka powyżej 38,5ºC, po urazach, przed zabiegami operacyjnymi, w sytuacjach wzmożonego wysiłku fizycznego) pacjent z WPN wymaga zwiększenia dawki hydrokortyzonu 2-3 razy! Jeżeli pacjent nie jest w stanie przyjąć leku doustnie (wymioty, biegunka, brak przytomności), należy go podać i.m. lub i.v.
〉 Mineralokortykosteroidy:
υ wszystkie noworodki i niemowlęta z formą klasyczną WPN – fludrokortyzon – 0,05-0,30 mg/dobę (preparat Cortineff , 1 tabl po 0,1 mg), zwykle wystarczają dawki 0,05-0,2 mg/dobę w 3 dawkach podzielonych;
υ podawanie fludrokortyzonu pozwala na obniżenie koniecznych dawek hydrokortyzonu i zmniejsza niebezpieczeństwo rozwoju otyłości, υ późniejszy okres – dziecko może wymagać modyfikacji dawki lub zaprzestania leczenia Cortineffem w przypadkach bez utraty soli (zależnie od wyników jonogramu krwi i ciśnienia tętniczego).
〉 Substytucja chlorku sodu:
υ okres niemowlęcy – 1-3 g/dobę wraz z mieszankami mlecznymi. Monitorowanie leczenia farmakologicznego obejmuje:
〉 ocenę wzrastania,
〉 przyrostu masy ciała,
〉 rozwoju psychofizycznego,
〉 rozwoju płciowego,
〉 okresową ocenę wieku kosntego (1 na rok),
〉 oznaczenie laboratoryjne elektrolitów,
〉 oznaczenie aktywności reninowej osocza,
〉 oznaczenie 17-OHP,
〉 oznaczenie androstendionu i/lub testosteronu co 3 miesiące w okresie niemowlęcym, a następnie co 4 - 12 miesięcy.
Podczas prawidłowo prowadzonego leczenia stężenia 17-OHP mogą być nieco podwyższone, a stężenia androgenów powinny być prawidłowe. W postaci nieklasycznej WPN leczenia wymagają jedynie pacjenci z objawami klinicznymi choroby.
2. Leczenie chirurgiczne:
〉 dziewczynki z maskulinizacją zewnętrznych narządów płciowych - plastyka łechtaczki (clitoroplastyka), z zaoszczędzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego, oraz plastyka pochwy, optymalny wiek do wykonania zabiegu – 2-6 miesiąc życia.
〉 w przypadkach maskulinizacji niewielkiego stopnia według skali Pradera zabieg korekcyjny nie jest potrzebny,
〉 najczęstsze powikłanie plastyki pochwy – zwężenie jej ujścia, wymagana reoperacja.
3. Nowe, eksperymentalne metody leczenia niedoboru 21-hydroksylazy:
〉 Antyandrogeny:
υ antagonista receptora androgenowego (flutamid),
υ inhibitor aromatazy (testolakton),
υ ich podawanie może pozwolić na zmniejszenie dawek glikokortykosteroidów.

〉 Antagoniści CRH:
υ antalarmina stosowana celem ograniczenia stymulacji nadnerczy przez nadmiar ACTH.
〉 Obustronna adrenalektomia: υ wskazaniem do zabiegu jest brak możliwości supresji androgenów leczeniem zachowawczym, bez spowodowania ciężkich objawów hiperkortyzolemii.
4. Postępowanie w przypadku ciąży u pacjentki z niedoborem 21-hydroksylazy:
〉 podajemy hydrokortyzon lub enkorton, gdyż w odróżnieniu od deksametazonu nie przenikają one przez barierę łożyskową,
〉 stężenie testosteronu powinno utrzymywać się na poziomie 200 ng/dl,
〉 jeżeli zachodzi konieczność leczenia prenatalnego płodu, należy pozostać przy podawaniu deksametazonu.
5. Diagnostyka i leczenie prenatalne:
〉 ma na celu zapobieganie lub zmniejszenie maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych u płodów żeńskich chorych na WPN,
〉 leczeniem należy objąć ciężarne matki, które mają już jedno chore dziecko,
〉 do 9 tygodnia od daty ostatniej miesiączki (ok 6go tygodnia ciąży) włączamy leczenie deksametazonem w dawce 20 µg/kg m.c. w 3 dawkach podzielonych,
〉 W 10-12 tygodniu ciąży wykonuje się biopsję trofoblastu, uzyskując materiał do badania genetycznego,
〉 po otrzymaniu wyniku leczenie deksametazonem kontynuuje się w przypadku kariotypu żeńskiego. Kariotyp męski lub brak określonych mutacji w genomie jest wskazaniem do przerwania leczenia prenatalnego.
6. Test przesiewowy w kierunku niedoboru 21-hydroksylazy (prowadzony w wielu krajach):
〉 oznaczenie 17-OHP w suchej kropli krwi pobranej na bibułę w 3-6 dobie życia noworodka. [1]

Niedobór 11 β - hydroksylazy steroidowej:
〉 drugi pod względem częstości występowania blok enzymatyczny (5-8% przypadków WPN),
〉 istnieją dwa geny kodujące dwa izoenzymy 11 β-hydroksylazy steroidowej: υ izoenzym CYP11B1 – bierze udział w biosyntezie kortyzolu w warstwie pasmowatej, υ izoenzym CYP11B2 – bierze udział w biosyntezie aldosteronu w warstwie kłębkowatej.
Objawy. 1. Postać klasyczna z objawami obecnymi już u noworodka:
〉 mutacja genu CYP11B1 odpowiada za typowe objawy klasycznej postaci,
〉 pierwszy okres życia – objawy wynikają z niedoborów glikokortykosteroidów, mineralokortykosteroidów oraz nadmiaru androgenów, przypominają objawy niedoboru 21-hydroksylazy,
〉 w miarę upływu czasu w nadnerczach dochodzi do gromadzenia dezoksykortykosteronu, który ma słabe właściwości mineralokortykosteroidowe,
〉 w konsekwencji pojawiają się objawy charakterystyczne dla nadmiaru mineralokortykosteroidów (a ustępują objawy utraty soli) – pojawia się hipernatremia, hipokaliemia, alkaloza metaboliczna, nadciśnienie tętnicze niskorenionowe (1/3 przypadków, głównie po 3 roku życia),
〉 w rzadkich przypadkach zespół utraty soli utrzymuje się przez całe życie, trudno wtedy odróżnić te przypadki od niedoboru 21-hydroksylzy. 62 Pediatria Zagadnienia by 2grmed 2007-2013

2. Postać nieklasyczna (tzw. o późnym początku):
〉 częściowy niedobór enzymu,
〉 nadciśnienie tętnicze zwykle nie występuje,
〉 dziewczynki – rodzą się z prawidłowymi narządami płciowymi, ale w wieku przedszkolnym można rozpoznać u nich z różne formy i stopnie androgenizacji,
〉 po osiągnięciu dojrzałości płciowej częstym objawem jest hirsutyzm oraz zaburzenia miesiączkowania,
〉 u obu płci - przedwczesne owłosienie płciowe (adrenarche praecox).

3. Postać kryptogenna, przebiegająca bez objawów klinicznych.

4. Diagnostyka:
〉 stężenie ACTH w surowicy krwi – podwyższone,
〉 stężenie 11-dezoksykortyzolu i 11-dezoksykortykosteronu (DOC) w surowicy krwi – podwyższone,
〉 stężenie 17-OHP w surowicy krwi – może być podwyższone, ale nie w takim stopniu jak w niedoborze 21-hydroksylazy,
〉 przypadki wątpliwe - wykonanie oznaczeń ww. metabolitów po stymulacji egzogennym ACTH (test z Synacthenem) lub badanie genetyczne.
〉 można wykonać badanie prenatalne - oznaczenie stężeń 11-dezoksykortyzolu i 11-dezoksykortykosteronu (DOC) w płynie owodniowym.

Leczenie: 〉 Glikokortykosteroidy, 〉 Mineralokortykosteroidy (Cortineff) – gdy występują objawy utraty soli.

Monitorowanie leczenia: 〉 ocena wzrastania, 〉 przyrost masy ciała, 〉 rozwój psychofizyczny, 〉 rozwój płciowy, 〉 okresowa ocena wieku kosntego (1 na rok), 〉 oznaczenie laboratoryjne elektrolitów, 〉 oznaczenie aktywności reninowej osocza, 〉 oznaczenie 11-dezoksykortyzolu, 〉 oznaczenie androstendionu i/lub testosteronu.
Dziewczynki z maskulinizacją zewnętrznych narządów płciowych wymagają możliwie wczesnej plastyki krocza. Utrzymujące się nadciśnienie (pomimo właściwej substytucji glikokortykosteroidów): 〉 spironoloakton lub amilorid, 〉 w razie ich nieskuteczności – blokery kanału wapniowego. 〉 β-blokery oraz inhibitory enzymu konwertującego – NIESKUTECZNE!! [1]

Niedobór 17 α -hydroksylazy i 17,20-liazy steroidowej:
〉 rzadka postać (1% przypadków WPN),
〉 dochodzi do zablokowania syntezy kortyzolu oraz wszystkich sterydów płciowych
〉 noworodki genetycznie męskie - rodzą się z żeńskimi (tzw. całkowite odwrócenie płci) lub niedostatecznie zmaskulinizowanymi zewnętrznymi narządami płciowymi (obojnactwo rzekome męskie).
〉 noworodki płci żeńskiej - zewnętrzne narządy płciowe są prawidłowe, ale w okresie pokwitania dziewczynki te nie dojrzewają płciowo
〉 występuje nadciśnienie tętnicze niskoreninowe,

Diagnostyka: 〉 nadmierne wytwarzanie 11-dezoksykortyzolu, kortykosteronu i 11-dezoksykortykosteronu (DOC), co powoduje wystąpienie nadciśnienia tętniczego niskoreninowego, 〉 stężenie kortyzolu – miernie obniżone, 〉 stężenie 17-OHP – obniżone, 〉 stężenie sterydów płciowych – niskie, 〉 hipokaliemia, 〉 zasadowica metaboliczna

Leczenie: 1. Substytucja glikokortykosteroidów jak w innych postaciach WPN,
2. Leczenie nadciśnienia tętniczego jak w niedoborze 11β -hydroksylazy,
3. Substytucja steroidów płciowych,
4. Wybór płci - chłopcy z żeńskimi zewnętrznymi narządami płciowymi powinni być wychowywani jako dziewczynki (brak testosteronu w życiu płodowym). W przypadkach obojnactwa rzekomego męskiego postępowanie jest zindywidualizowane. [1]

Niedobór 3 β -dehydrogenazy steroidowej:
〉 upośledzenie wszystkich szlaków biosyntezy steroidów nadnerczowych oraz steroidogenezy w gonadach,
〉 niedobór: kortyzolu, aldosteronu, testosteronu, progesteronu i estrogenów,
〉 jedynym produktem, który może być syntetyzowany w nadnerczach, jest dehydroepiandrosteron (DHEA) oraz jego siarczan (DHEAS)
〉 Występują 2 formy genu (na 1. chromosomie), kodujące 2 izoenzymy 3 β-dehydrogenazy steroidowej: υ 3β -HSD1, υ 3β -HSD2.
〉 Blok 3 β - HSD1 jest letalny, gdyż upośledza biosyntezę sterydów w łożysku, uniemożliwiając donoszenie ciąży.

Objawy:

1. Postać klasyczna. 〉 noworodki męskie - niepełna maskulinizacja zewnętrznych narządów płciowych - obojnactwo rzekome męskie, spowodowane przez brak testosteronu, 〉 noworodki żeńskie – zewnętrzne narządy płciowe są prawidłowe, niewielka maskulinizacja jest wynikiem działania zwiększonego stężenia DHEA, 〉 może występować zespół utraty soli.

2. Postać nieklasyczna. 〉 dziewczęta - może wystąpić przedwczesny rozwój owłosienia łonowego, przyspieszenie tempa wzrastania i akceleracja wieku kostnego, 〉 dorosłe kobiety - spotyka się objawy androgenizacji, hirsutyzm i zaburzenia miesiączkowania, 〉 mężczyźni i chłopcy – może nie być objawów klinicznych.

Diagnostyka: 〉 stężenie DHEA, DHEAS – podwyższone, 〉 stężenie pregnenolonu i 17-OH-pregnenolonu – podwyższone, 〉 stężeniu 17-OHP – niskie, 〉 stężenie androstendionu, testosteronu – niskie, 〉 przypadki wątpliwe - należy przeprowadzić powyższe oznaczenia po stymulacji egzogennym ACTH (test z Synacthenem). 〉 stężenie kortyzolu i aldosteronu – niskie, 〉 stężenie progesteronu i estrogenów – niskie.

Leczenie: 〉 Glikokortykosteroidy, 〉 Mineralokortykosteroidy – w przypadkach zespołu z utratą soli. [1]

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoborem StAR ( Steroidogenic Acute Regulatory Protein ) - tzw. lipidowy przerost nadnerczy:
〉 niedobór 20, 22-desmolazy,
〉 brak zdolności nadnerczy do syntezy hormonów,
〉 niemożliwe jest przekształcenie cholesterolu do pregnenolonu, czyli wstępny etap steroidogenezy – w procesie tym uczestniczy cytochrom P-450scc zlokalizowany w błonie mitochondrialnej oraz białko StAR transportujące cholesterol do wewnętrznej błony mitochondrialnej,
〉 pełny blok cytochromu P-450scc ma charakter letalny, gdyż uniemożliwia wytwarzanie steroidów łożyskowych, bez których ciąża nie może być donoszona.

Objawy. 〉 żywo urodzone noworodki (nieliczne opisane przypadki): υ mineralo- i glikokortykosteroidowa niedoczynność kory nadnerczy, υ żeńskie zewnętrzne narządy płciowe, niezależnie od płci gonadalnej (spowodowane niedoborem androgenów w życiu płodowym), υ aktywność cytochromu P-450scc jest prawidłowa, natomiast stwierdza się mutację białka StAR. Leczenie: od okresu noworodkowego: 〉 glikokortykosteroidy, 〉 mineralokortykosteroidy. od okresu dojrzewania: 〉 leczenie hormonami płciowymi żeńskimi [1]

25. Śpiączka hiperglikemiczna: ( i tu moje ostrzeżenie – ponniższa treść pochodzi ze znakomitego źródła wikipedii. W dyduchu i kubickiej nie znalazłem nic na ten temat ).
〉 Śpiączka hiperglikemiczna jest skutkiem kwasicy i ketonemii. Może być także spowodowana ciążą, zakażeniami oraz urazami i zabiegami operacyjnymi. Częstą przyczyną jej występowania jest pogarszająca się zdolności trzustki do wydzielania insuliny oraz wzrost poziomu glukozy we krwi przez nieprawidłowo prowadzone leczenie.

Śpiączka hiperglikemiczna jest poprzedzona takimi objawami, jak: -częste oddawanie moczu -mdłości i wymioty -wzmożone pragnienie -bóle brzucha -wzrost łaknienia -wolny i głęboki oddech (o zapachu zgniłych jabłek) -duszności -odwodnienie -senność -słabe i szybkie tętno

Leczenie szpitalne
W hiperglikemii: nawodnienie – przez dożylne podanie odpowiedniej ilości roztworu soli fizjologicznej NaCl, odpowiednio rozłożonej w czasie. obniżanie poziomu cukru we krwi- stosując insulinoterapię dożylną, która polega na zwiększaniu i późniejszym zmniejszaniu podawanej dawki insuliny. wyrównanie niedoboru elektrolitów – drogą żylną (głównie potasu).
monitorowanie: ciśnienia tętniczego, częstości oddechów i tętna, gazometrii kwasu tętniczego, poziom glukozy i ketonów w moczu, ilość podawanych i wydalanych płynów, stanu świadomości pacjenta, poziom cukru we krwi, temperatury i masy ciała.

31. CUKRZYCA CIEZARNYCH A PLOD I NOWORODEK

Znaczna hiperglikemia w 1 trymestrze ciąży może spowodować powstanie wad rozwojowych lub poronień, w późniejszym okresie – uposledzenie rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, nadmierny wzrost płodu czyli makrosomie i organomegalie, zaburzenia metaboliczne oraz niedojrzalosc układu oddechowego. Kluczowa rola w zapobieganiu to prawidlowa regulacja glikemii. Najlepszy poziom dla płodu to ok 90 mg/dl. Wraz z trwaniem ciązy rozwija się coraz bardziej insulinooporność, w związku z tym organizm kobitki produkuje coraz więcej insuliny. Poza tym prolaktyna i laktogen łożyskowy maja działanie czynników diabetogennych. Pod koniec ciąży matka i noworodek konkurują wręcz o glukozę〉 Hiperglikemia matczyna poduje płodową hiperglikemie, zwiększoną podaż kwasów tłuszczowych i ułatwia transport łożyskowy aminokwasów. W efekcie mamy zwiększone gromadzenie subst. zapasowych makrosomie płodu, dystocje barkowa, urazy okołoporodowe, niedotlenienie okołoporodowe, wady rozwojowe, hiperinsulinemie plodu, zespol zaburzen oddychania, hipokalcemie, hipoglikemie, hiperbilirubinemie, policytemie. Powiklaniem w okresie dojrzewania takiego dzieciaka jest otylosc.

39. Kaszel suchy i mokry- przyczyny.

/receptory kaszlowe: g.d.odd.(również jamy przynosowe), d.d.odd.(głównie: tchawica, oskrzela główne), przewód słuchowy zewnętrzny, opłucna, przepona, osierdzie; łuk odruchowy: przebiega m.in. przez n. błędny i n. przeponowy- drażnienie może być przyczyną kaszlu/

KASZEL SUCHY
ostry okres zapalenia g.d. oddechowych, ostre zapalenie oskrzeli, oskrzelików i płuc, zapalenie płuc, zakażenia wirusowe, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca, kaszel psychogenny *suchy, "szczekający"- kaszel krtaniowy- występuje w obturacji dużych dróg oddechowych.

KASZEL MOKRY
zakażenie zatok przynosowych, oskrzeli lub płuc, rozstrzenie oskrzeli, pęknięcie ropnia płuca, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma, grzybice, mukowiscydoza, przetoka tchawiczo-przełykowa, zaburzenia połykania, refluks żołądkowo-przełykowy, niewydolność lewokomorowa, urazy płuca, zwężenie zastawki mitralnej

56. RSV
1. Wirus RNA, zakażenie drogą kropelkową i kontaktową, chorują głównie dzieci do 4 roku, okres wylęgania: 6-8 dni, okres zaraźliwości: 8 dni-4 tyg, szczyt zachorowań:okres zimowy( od października do kwietnia), u zarażonych narasta miano przeciwciał (wyjątek stanowią młodsze niemowlęta u których wynik ujemny nie wyklucza zakażenia z powodu niskiej produkcji przeciwciał)

2. Postaci − lekka: skąpo objawowa, dobre rokowanie, najczęściej u dzieci karmionych piersią ( ochronna funkcja IgA w mleku matki)
− typowa: kaszel, gorączka, zapalenie górnych dróg oddechowych, może towarzyszyć zapalenie krtani (duszność, sinica, świst wdechowy), może być wymagana hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii
− zapalenie oskrzelików (bronchiolitis): często u niemowląt, typowe objawy niewydolności oddechowej (dominuje duszność wydechowa), umiarkowana gorączka, obraz radiologiczny niespecyficzny, nadkażenia bakteryjne występuję rzadko
− postać płucna (zapalenie płuc): dorośli z obniżoną odpornością lub osoby starsze, często u chorych z immunosupresją

3. Rozpoznanie - badanie immunofluorescencyjne na obecność antygenu w śluzie (materiał z nosogardła lub oskrzeli)- najbardziej miarodajna metoda
- przeciwciała w surowicy (ELISA)- najskuteczniejsza jest oznaczenie narastającego miana przeciwciał, niemowlęta < 2 r ż. z dysplazją oskrzelowo-płucną podajemy przez jeden lub dwa okresy epidemiczne -u noworodków do 28 tyg życia płodowego przed sezonem do ukończenia 12 m. ż. ◦ u noworodków w 29-30 tyg życia płodowego przed sezonem do ukończenia 6 m.ż.

4. Leczenie -podstawowe znaczenie ma leczenie objawowe (inhalacje, nawadnianie, oklepywanie klatki piersiowej, zapobieganie zachłystowemu zapaleniu płuc poprzez podawanie niemowlętom zagęszczanego pokarmu) - leczenie podstawowe łagodzi ostre zakażenie i zapobiega pojawieniu się późnych powikłań ostrego zakażenia (nadreaktywność oskrzeli, astma i uczulenie na białko krowie) − leczenie etiopatogenetyczne:
• rybawiryna ◦ podawana w inhalacjach 6g/dawkę, niezależnie od wieku, 12-20h/dobę przez 3-7 dni ◦ skuteczna tylko przy wczesnym podaniu ( skraca okres ostrej infekcji i zapobiega późnym powikłaniom)
◦ wskazania do podania rybawiryny: niemowlęta i młodsze dzieci z wrodzonymi wadami serca, dysplazja oskrzelową-płucna, mukowiscydoza płucna, przewlekłe choroby układu oddechowego, stan immunodepresyjny, ciężki przebieg zakażenia RSV, niemowlęta poniżej 6 m.ż. lub niemowlęta z wadami kilku narządów, z chorobą neuromięśniową lub metaboliczną
• leki rozszerzające oskrzela (metaproterenol lub albuterol) u dzieci z świstem oddechowym
• kromoglikan disodowy

5. Rokowanie -90% zakażeń przebiega łagodnie, ma dobre rokowanie i nie wymaga hospitalizacji -śmiertelność 2-3%, głównie u dzieci z wrodzonymi wadami ukł. oddechowego, wadami ukł. krążenia i niedoborami odporności

6. Zapobieganie 〉 unikanie kontaktów zakaźnych, zwłaszcza w okresie epidemicznym oraz izolacja zakażonych dzieci w czasie hospitalizacji

7. Immunoprofilaktyka -miesiąc przed i trakcie okresu epidemicznego (październik- maj) podaje się dożylnie przeciwciało monoklonalne (co miesiąc 15 ml/kg m.c. lub 750 mg/kg) -u dzieci < 2 r ż. z dysplazją oskrzelowo-płucną podajemy przez jeden lub dwa okresy epidemiczne -u noworodków do 28 tyg życia płodowego przed sezonem do ukończenia 12 m. ż. ◦ u noworodków w 29-30 tyg życia płodowego przed sezonem do ukończenia 6 m.ż.

〉 bezwzględnym wskazaniem są niemowlęta z przewlekła chorobą płuc, hemodynamicznie istotnymi wadami serca lub kardiomiopatią, wcześniaki, które w trakcie okresu epidemicznego mają mniej niż 12 m. i dzieci urodzone o czasie, które w czasie okresu epidemicznego mają mniej niż 6 m.

Krwawienie z przewodu pokarmowego
Przyczyny:

*przyczyny krwawienia wymienione według kolejności występowania

• dodatkowe przyczyny krwawień u noworodków: wymioty krwią połkniętą w czasie porodu, uszkodzone brodawki, choroba krwotoczna noworodków
• niemowlęta: mikrokrwawienie ze zmian z zapalnych w refluksie przełykowo-żołądkowym
• krwawienie w czasie biegunek infekcyjnych: E. Coli, czerwonka, salmonelloza, Campylobacter jejuni Objawy wymioty ze świeża krwią
- żylaki przełyku fusowate wymioty
- zapalenie lub wrzód żołądka smoliste stolce
- uchyłek Meckela, zdwojenie jelit, wrzody żołądka i dwunastnicy świeża krew w kale
- polipy jelita grubego, uporczywe zaparcia

Diagnostyka - przy krwawieniu zawsze ocena stanu ogólnego dziecka (RR, HR, ocena objawów marskości wątroby), dodatkowo ocena ilości utraconej krwi, którą wyliczamy ze wzoru
-endoskopia GOPP: żylaki przełyku, nieżyt krwotoczny, wrzody żołądka i dwunastnicy

〉 wziernikowania DOPP: nieswoiste zapalenie jelit, polipy

〉 scyntygrafia z nadtechnecjanem: uchyłki Meckela, zdwojenie jelita (48 h przed badaniem odstawić leki blokujące wydzielanie żołądkowe)

〉 angiografia: anomalie naczyniowe jelit 〉 USG z Dopplerem: nadciśnienie wrotne po opanowaniu krwawienia

〉 laparotomia zwiadowcza: kiedy inne metody zawiodły a utrzymuje się krwawienie zagrażające życiu

100. Nagminne zapalenie przyusznic. Świnka

Etiologia i epidemiologia: RNA-paramyksowirus, zakaża tylko ludzi drogą kropelkową. Zakaźny na 2-7 dni przed objawami choroby i trwa 5-9 dni po jej zakończeniu. Szczyt zachorowań między 10-14r.ż. Okres wylęgania trwa od 12-35 dni najczęściej 16-18.

Objawy: Postać typowa- wysoka gorączka, bolesny obrzęk okolicy ślinianki przyusznej. Dodatkowe objawy to ból stawu skroniowo-żuchwowego i wrażliwość na kwaśny smak. Ostry ból brzucha może świadczyć o zajęciu trzustki(podniesiona amylaza i lipaza w moczu i krwi). W 10-30% przypadków rozwija się neuroinfekcja(objawy oponowe). PMR przejrzysty lub opalizujący, nieznacznie podwyższone st. białka . Glukoza i chlorki prawidłowe. Pleocytoza miernie podwyższona z przewagą komórek jednojądrzastych. Przebieg łagodny. Rzadko zdarza się meningoencephalitis z zaburzeniami świadomości i o ciężkim przebiegu. U ok. 30% chorych w wieku pokwitania lub późniejszym zapalenie przyusznic powikłane jest jedno- lub obustronnym zapaleniem jądra i najądrzy. U 4% poważnym powikłaniem może być głuchota ośrodkowa. Rzadko powikłaniem jest zap. tarczycy, jajnika, stawów lub ujawnienie się cukrzycy.

Rozpoznanie i leczenie: Zapalenie przyusznic różnicujemy z: nawracającym bakteryjnym zap. ślinianek, obrzękiem ślinianki w przebiegu zakażenia CMV, zespół Mikulicza, zakażenie HIV lub zatkanie przewodu ślinowego. ZOM różnicujemy z inną etiologia wirusową. Wirusa można wyhodować z PMR. Leczenie wyłącznie objawowe zarówno w postaci typowej jaki i w neuroinfekcji. Stosuje się ciepłe okłady na śliniankę, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, a w zapaleniu jąder NLPZ. Każdy przypadek zapalenia przyusznic należy zgłosić.

107&108. Pierwotne układowe zapalenia naczyń (Nekrotyzujące zapalenia naczyń)

Grupa różnorodnych chorób, charakteryzujących się zmianami w naczyniach: naciekami komórkowymi i martwicą ich ścian, które mogą być przyczyną powstawania tętniaków , zwężenia, aż do zupełnego zamknięcia.
Podstawą tych zmian są zaburzone mechanizmy immunologiczne: nieprawidłowa odpowiedź na stymulację antygenową skutkuje powstawaniem kompleksów immunologicznych, które odkładają się w ścianie naczyń.

Klasyfikacja wg wielkości zajętych naczyń:
• Małe naczynia (przedwłosowate i włosowate)  Plamica Schonleina-Henocha  Choroba posurowicza
• Średnie i małe tętnice  Guzkowate zapalenie tętnic  Z.Kawasaki  Ziarniniak Wegenera  Zespół Churga-Straussa
• Duże naczynia  Ch. Takayasu 1.Choroba Schonleina-Henocha
• Leukoklastyczne zapalenie naczyń, z typowym odkładaniem się złogów IgA małej wielkości
• Charakterystyczna dla dzieci (5-15lat, częściej chłopcy)
• Występuje w związku z przebytą infekcją: paciorkowcem beta hemolizującym, Mycoplasma pneumoniae, wirusem ospy wietrznej, różyczki, odry, hepatitis B

• Objawy: Kryteria ACR (American College of Reumatology) – 2 lub więcej rozpoznanie plamicy
1. Plamica wyczuwalna dotykiem (nie związana z tromobocytopenią)
2. Początek choroby poniżej 20r.
3. Bóle brzucha nasilające się po jedzeniu, krwawe biegunki
4. Nacieki zapalne z przewagą granulocytów w obrębie ściany naczyniowej tętniczek i żyłek

• Ostry początek choroby, wysypka w postaci punkcików (kończyny dolne,pośladki,tułów), wykwity pokrzywkowe, obrzęk tkanki podskórnej (małe dzieci), zapalenie stawów (skokowe i kolanowe), objawy brzuszne(mogą grozić wgłobieniem, martwicą, perforacją), nefropatia (groźne powikłania, objawy do mikroskopowej hematurii do białkomoczu, zespołu nerczycowego z nadciśnieniem i niewydolnością, najczęściej typu IgA) zapalenie mięśnia sercowego,krwawienia (u pojedynczych chorych)

• BRAK ZMIAN W UKŁADZIE KRZEPNIĘCIA, PRAWIDŁOWA LICZNA PŁYTEK KRWI

• Różnicowanie: gorączka reumatyczna (brak wykwitów i bólów brzucha), nefropatia toczniowa (brak charakterystycznych przeciwciał, prawidłowe stężenie dopełniacza)

• Rokowanie: charakter nawrotowy, kolejne epizody łagodniejsze, aż do całkowitego ustąpienia

• Leczenie: zmiany skórne – miejscowo, leki uszczelniające naczynia, zapalenia stawów- NLPZ, antybiotyk- ze względu na możliwą infekcję, postać brzusznaglikokortykosteroidy.

2.Guzkowe zapalenie tętnic (Polyartheritis nodosa)
• Odcinkowe zapalenie tętnic typu mięśniowego, małej i średniej wielkości, najczęściej w miejscu rozwidlenia, z charakterystyczną martwicą włóknikową i reakcją zapalną.
• Sekwencja zmian: zapalenie w błonie środkowej- zakrzepica i małe rozszerzenia tętniakowate – wygojenie- waskularyzacja i blizny kolagenowe – całkowite zamknięcie naczynia (nie zawsze)

• Charakterystyczne: równoczesne zmiany wczesne i późne, które mogą się na siebie nakładać!

• Etiologia: nieznana, być może związek z zakażeniem hepatitis B, paciorkowcem, częściej u chłopców • Objawy: Kryteria ARC
1. Utrata masy ciała ponad 4kg
2. Zmiany skórne – livedo reticularis
3. Ból jąder
4. Bolesność uciskowa mięśni
5. Mono/Polineuropatia
6. Wzrost ciśnienia rozkurczowego pow.90mmHg
7. Wzrost stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy krwi
8. Obecność antygenu HBs lub przeciwciał anty-HBs
9. Zmiany w arteriografii
10. Wynik badania biopsyjnego skóry i mięśnia zawierający tętnice małej lub średniej wielkości

• Przebieg podstępny, stany gorączkowe z bladością powłok, rzutami pojawiają się guzki podskórne na przebiegu tętnic (20-30% chorych, charakterystyczne w biopsji, bolesne, sinoczerwone), zapalenie stawów, rzadko obwodowe neuropatie, częściej zmiany OUN (drgawki, zaburzenia widzenia, senność), objawy brzuszne (silne bóle), nadciśnienie tętnicze (u dzieci rzadko), częste zmiany martwicze(skóra,język), segmentalne martwicze zapalenie nerek(mikroskopowe zapalenie naczyń).

• Postać skórna- łagodniejsza odmiana, rozpoczyna się od rumienia guzowatego, potem może się uogólnić, trudna do zdiagnozowania (biopsja wycinka skóry może być prawidłowa, ważna biopsja jąder)

• Różnicowanie: posocznica, choroba nowotworowa, inne zapalenia tkanki łącznej u dzieci

• Leczenie: Glikokortykosteroidy, cyklofosfamid (cięższe przypadki)

3.Ziarniniak Wegenera
• Martwicze, ziarniniakowe zapalenie małych tętniczek, żył górnych i dolnych dróg oddechowych oraz ogniskowym martwiczym KZN.
• U dzieci rzadko, ale już w 1szym r.ż, częściej chłopcy
• Kliniczno-patologiczne cechy ziarniniaka:
1. Górne drogi oddechowe-martwicze owrzodzenie w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie zatok, nos siodełkowaty
2. Płuca- RTG: guzki, jamy, przelotne nacieki, nieznaczny odczyn ze strony opłucnej
3. Nerki- ogniskowe lub segmentalne KZN
4. Stawy- bóle i zapalenie
5. Skóra- owrzodzenia
6. Uszy- zapalenie ucha środkowego
7. Ukł.krążenia- zmiany w tętnicach wieńcowych
8. Ukł.nerwowy- zapalenie tętnic obwodowych i czaszkowych

• Objawy: ostry początek(gorączka, spadek masy ciał), krwawienie z nosa, chroniczny nieżyt i kaszel. Rozpoznanie potwierdzone biopsją. Rokowanie poważne.

• PRZECIWCIAŁA: ANCA-C-ANCA (cytoplazmatyczne) i P-ANCA(okołojądrowe)]

• Leczenie: glikokortykosteroidy z cyklofosfamidem.

4.Zapalenie naczyń typu Churga-Straussa

• Charakteryzuje się naciekami z komórek kwasochłonnych, zapaleniem martwiczym naczyń średnich, pozanaczyniowymi ziarniniakami.

• Objawy kliniczne:  typowe:dychawica oskrzelowa, alergiczne nieżyty nosa, wędrujące nacieki w płucach (typu Lofflera)  dodatkowe: guzki podskórne, plamica, bóle i zapalenia stawów, polineuropatia obwodowa, nadciśnienie tętnicze, ogniskowe lub segmentalne KZN

• Charakterystyczna leukocytoza z eozynofilią w krwi obwodowej!

• Rozpoznanie: musi być poparte biopsją głęboką skóry i mięśnia.

• Rokowanie poważne, leczenie jak w guzkowatym zapaleniu tętnic.

5.Choroba Takayasu (Takayasu artheritis)

• Przewlekłe zapalenie dużych tętnic, głównie odchodzących od łuku aorty (choroba łuku aorty, choroba bez tętna), a także proksymalnych odcinków tętnic wieńcowych, nerkowych i płucnych (zawierających włókna sprężyste)

• Częściej chorują dziewczynki

• Podział: ze względu na odcinek zajętej tętnicy
 Klasa I – łuk aorty
 Klasa II – aorta brzuszna i piersiowa
 Klasa III – rozlane zajęcie aorty
 Klasa IV – rozlane zajęcie aorty i tętnicy płucnej

• Objawy:
 początkowe: bóle głowy, duszność, bóle serca, bóle i zapalenia stawów, gorączki, nocne poty, spadek masy ciała (często mylone z gorączką reumatyczną, czy młodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów)  charakterystyczne: nadciśnienie tętnicze, brak tętna na tętnicy ramiennej

• Rozpoznanie: konieczna arterografia.

• Kryteria diagnostyczne
1. Początek choroby poniżej 40r.ż (?:D)
2. Męczliwość mięśni 3. Brak lub znaczne osłabienie tętna na tętnicy ramiennej
4. Różnica ciśnienia skurczowego powyżej 10mmHg na kończynach górnych
5. Szmer nad tętnicą podobojczykową lub aortą
6. Zwężenie aorty lub dużych tętnic

• Leczenie: glikokortykosteroidy (wysokie dawki), cyklofosfamid, leki przeciwkrzepliwe (małe dawki ASA), chirurgiczne implantacje protez naczyniowych.

112.Wrodzone zespoły obciążone rozszczepem wargi górnej (i podniebienia)
z. Van der Wouda – 1q32-q41, dodatkowo torbiele śluzowe wargi dolnej i hipodoncja

z. DiGeorg’a – 22q11.2, dodatkowo wrodzony niedobór odporności spowodowany aplazją grasicy, hipokalcemia, wady serca (m.in. tetralogia Fallota, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, atrezja tętnicy płucnej z ubytkiem przegrody miedzykomorowej), większe ryzyko ch. Autoimmunologicznych (bielactwo, celiakia, RZS, plamice – idiopatyczna, małopłytkowa)

z. Pataua – trisomia 13, dodatkowo niska masa urodzeniowa, aplazja skóry główki, wady narządu wzroku (cyklopia), nos – trąbka, nisko osadzone, zniekształcone małżowiny uszne, wady sercowo-naczyniowe – przetrwały przewód tętniczy, ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, wady nerek (torbielowatość), wady OUN, napadowe drgawki, hipotonia, przepukliny, wnętrostwo, naczyniaki włośniczkowe

z. Wolfa-Hirschorna – 4p16.3, dodatkowo małogłowie, cechy dysmorfii twarzy (twarz greckiego wojownika), wady wrodzone serca (VSD/ASD), szczelina tęczówki, hiperteloryzm, obniżenie napięcia mięśniowego z. 4- - mała masa urodzeniowa, upośledzenie umysłowe, małogłowie, hiperteloryzm, ptoza, ubytki tęczówki, niedorozwój żuchwy, przepukliny pachwinowe, wnętrostwo, spodziectwo, rozszczep podniebienia z. Sticklera - płaska twarz, krótkowzroczność, jaskra, odklejenie siatkówki, dysplazja nasadowo-przynasadowa, zmiany zwyrodnieniowe stawów, rozszczep podniebienia z. Loeysa-Dietza – mutacja w genie transformującego czynnika wzrostu, tętniaki, rozwarstwienie ścian tętnic, rozszczep podniebienia albo języczka, hiperteloryzm