Whipping up a fury, Dominating flurry , we create the Battery !

Neurologia dziecięca.

27/02/11

1. Badanie neurologiczne niemowlęcia.

• badanie neurologiczne,

• badanie neurologiczne noworodka,

• badanie neurologiczne niemowlęcia.

1. Oddziaływanie psychologiczne (nawiązanie emocjonalnego kontaktu z dzieckiem).

2. Mierzenie obwodu głowy.

3. Odruchy- stan ośrodkowego układu nerwowego.

Odruch ma czas trwania.

Pozycja wyjściowa.

Skala Glasgow - ocenie podlega:

Otwieranie oczu

4 punkty – spontaniczne

3 punkty – na polecenie

2 punkty – na bodźce bólowe

1 punkt – nie otwiera oczu

Kontakt słowny:

5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby

4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

1 punkt – bez reakcji

Reakcja ruchowa:

6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych

5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego

3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)

2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

1 punkt – bez reakcji

Skala Matthew (skala oceny przytomności):

0* - przytomny
I* - podsypiający, reagujący na bodźce słuchowe
II* - nieprzytomny, reagujący na słabe bodźce bólowe
III* - nieprzytomny, reaguje tylko na silne bodźce bólowe
IV* - głęboko nieprzytomny, nie reaguje na żadne bodźce

Ocena noworodka wg Skali Apgar.

KRYTERIA	POŻĄDANE OBJAWY LUB REAKCJE	PUNKTY
Częstość akcji serca	100	2
Oddychanie	Dobre	2
Napięcie mięśni	Czynne ruchy	2
Reakcja na wprowadzenie cewnika do nosa	Kaszel, Kichanie	2
Skóra	Całe ciało różowe	2

Dziecko, które przyszło na świat jest oceniane według skali Apgar. Otrzymuję ono punkty w skali od 0 do 10, które obrazują jego sprawność tuż po porodzie. Wysoki wynik skali nie gwarantuje nam idealnego rozwoju dziecka w przyszłości.  Jest to tylko wstępna ocena stanu zdrowia dziecka, która może ulec zmianie. Lekarze stosują ją aby określić czy noworodek nie potrzebuje pomocy po porodzie.

Skala ta została wprowadzona przez lekarkę Virginię Apgar w 1953 roku i funkcjonuje do dzisiaj na całym świecie.

Za co dziecko dostaje punkty?

Lekarz po porodzie ocenia pięć elementów noworodka. Jest to:

• oddech,

• tętno,

• Kolor skóry,

• reakcja na bodźce,

• napięcie mięśni.

W każdej z powyżej wymienionych grup dziecko może otrzymać dwa punkty. Ocena taka jest przeprowadzana w pierwszej, trzeciej, piątej i dziesiątej minucie życia dziecka. Często zarzuca się lekarzom, że ich ocena jest subiektywna, dlatego przyjmuje się wyniki :

od 8 do 10 za dobre,
od 4 do 7 za średnie,
od 0 do 3 za ciężkie.

Pierwszy po porodzie podlega ocenie oddech dziecka. Po przebyciu trudnej drogi z kanału rodnego dziecko przeżywa szok. Bezpieczne miejsce jakie zapewniał mu brzuch mamy nagle zmienia się diametralnie. Zazwyczaj z porodem kojarzy nam się pierwszy krzyk dziecka i właśnie za to otrzymuje on swój punkt. Jeżeli wszystko odbywa się prawidłowo noworodek już w ciągu kilku minut normuje swój oddech. Za tak przebiegającą akcję maluch dostaje 2 punkty. Jeżeli jednak oddech nie jest od razu pewny i jest zaburzony punktacja się obniża. Wtedy zazwyczaj lekarz podaje dziecku tlen aby unormować jego oddech.
Większy problem z oddychaniem mają wcześniaki, gdyż ich płucka nie są jeszcze dobrze rozwinięte do samodzielnego oddychania oraz dzieci, które przyszły na świat po ciężkim porodzie.
Kolejnym elementem podlegającym ocenie jest tętno malca. W tym wypadku dziecko dostaje dwa punkty jeżeli jego serce bije powyżej 100 uderzeń na minute. Kiedy tętno jest poniżej tej wartości otrzymuje zaledwie 1 punkt. Kiedy tętno jest niewyczuwalne lekarz natychmiast przeprowadza akcję reanimacyjną.
Następnym elementem jest ocenienie kolorytu skóry dziecka. W przypadku ładnie zabarwionej skóry na różowo malec zyskuje 2 punkty. Kiedy ciało jest blade lub wręcz sine na kończynach - punkt 1, zaś 0 punktów w czasie gdy sinica zajmuje całe ciało. Dzieci po porodzie fizjologicznym są bardziej zmęczone więc ich zabarwienie skóry jest bardziej intensywne niż po cesarskim cięciu.
Powyższe elementy, które podlegają ocenie w skali Apgara są zazwyczaj ze sobą połączone. Dlatego dziecko, które otrzymało maksymalne wyniki za oddech również za tętno i rytm serca będzie miało podobnie.
Napięcie mięśni oraz reakcja na bodźce podlega ostatniej ocenie. Zdrowy malec zazwyczaj jest ruchliwy po porodzie, co świadczy o jego dobrze napiętych mięśniach. Jeżeli napięcie jest osłabione i dziecko nie stawia oporu przy próbie prostowania wtedy otrzymuje zaledwie 1 punkt. 0 punktów zazwyczaj dostaje malec, który w czasie porodu był niedotleniony, wtedy jego kończyny są zwiotczałe.
Reakcja na bodźce jest przeprowadzana poprzez wsadzenie cewnika noworodkowi do nosa. Jeżeli dziecko kichnie lub kaszlnie oznacza, ze jego układ nerwowy jest dobrze rozwinięty za co ma 2 punkty. Zwykły grymas oceniany jest jedynie na 1 punkt zaś zero reakcji oznacza brak punktów.
Zazwyczaj dzieci, które urodziły się przedterminowo mają gorsze wyniki w skali Apgara, gdyż nie są jeszcze przystosowane do samodzielnego życia. Tak samo dzieci, które przyszły na świat za pomocą cesarskiego cięcia mają początkowo kłopoty z oddychaniem dlatego może mieć niższy wynik niż dziecko po porodzie fizjologicznym.

Różnicowanie stanów z zaburzeniami przytomności (śpiączka):

• Hiperglikemia

• Hipoglikemia

• Zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych

• Mocznica

• Niewydolność nerek

• Krwiak pourazowy

• Niedotlenienie mózgu

• Wylew podajęczynkówkowy

• Niewydolność wątroby

• Stan po napadzie padaczkowym

• Zatrucia lekami nasennymi

Kryteria neurologicznej dojrzałości dziecka wg Dubowitza .

10 kryteriów neurologicznych (pozycja ułożenia, zgięcie dłoni, zgięcie stopy, sprężystość kończyn górnych/dolnych, kąt podkolanowy, pięta do ucha, objaw szarfy, zdolność utrzymania głowy, objaw podwieszania).

Objawy neurologiczne	0	1	2	3	4	5	6
pozycja ułożeniowa					Żabka +
zgięcie ramion
zgięcie nóg			+
kąt zgięcia dłoni
objaw podwieszania
zdolność trzymania głowy				+

Odruchy o największej przydatności we wczesnej diagnostyce mózgowego porażenia dziecięcego wg Vojty:

Sposób Landaua

SPOSÓB WYWOŁANIA	UZYSKANE REAKCJE	FAZA I WIEK DZIECKA
Dziecko trzymane pod brzuch na płaskiej powierzchni w pozycji poziomej	Głowa zwieszona, tułów łukowato zgięty, kkg i kkd w rozluźnionej pozycji zgięciowej	I faza , 0-6 tyg
	Symetryczny wyprost karku, głowa w linii barków, lekko zgięciowe ustawienie tułowia, rozluźnione zgięciowe ustawienie kkg i kkd	II faza, 7 tyg + 3,4 mies.
	Symetryczny wyprost karku, głowa powyżej linii barków, symetryczny wyprost tułowia aż do przejścia odc kręgosłupa Th w L, kkd w lekkim odwiedzeniui luźno wyprostowane lub zgięte

Próba podciągania (modyfikacja wg Vojty)- tułów dziecka z ułożenia poziomego na grzbiecie.

Próba zawieszenia pachowego- Pozycja pionowa: dziecko trzymamy w zawieszeniu za tułów, głową do góry, grzbietem do badającego ( sprawdzić czy kciukiem nie dotykamy dolnego brzegu mięśnia czworobocznego dziecka) sprawdzić czy dziecko nie wisi na swojej obręczy kg. (dziecko zawieszone głową w górę, trzymane pod pachy).

JEDEN BADAJACY, CZĘSTE KONTROLE !

Niektóre reakcje odruchowe we wczesnej diagnostyce neurologicznej niemowląt:

• Odruch toniczny szyjny asymetryczny- fechmistrza- PW: dziecko leży na plecach,

Sposób wykonania: powoli obracamy głowę dziecka do boku

Uzyskana odpowiedź: wyprost kk po stronie, w którą zwrócona jest twarz dziecka, zgięcie kk po stronie przeciwnej

Czas fizjolog. występowania : spontanicznie 2-6 m.ż. (można wywołać u noworodka i wcześniaków, ułatwia sięganie po przedmiot pod kontrolą wzroku)

Nieprawidłowe wzorce: obecność powyżej 6 m. ż. Toniczne wzmożenie napięcia uniemożliwia zbliżenie przedmiotów do ust i przekładania zabawek do drugiej ręki. Często wyprzedza pełnoobjawowe MPDZ.

• Odruch toniczny szyjny symetryczny-dziecko leży na brzuchu, I faza- przygięcie głowy w kierunku klatki piersiowej, II faza- odgięcie głowy w kierunku pleców, zgięcie kkg, wyprost kkd; wyprost kkg i zgięci kkd.

• Odruch MORO- PW dziecko leży na plecach

Sposób wykonania: szarpnięcie pieluszką na której leży dziecko, ewentualnie gwałtowne

uderzenie w łóżeczko lub nagłe opuszczenie głowy do tyłu o ok. 30⁰

Uzyskana odpowiedź : I faza- szerokie rozszerzenie ramion z otwartymi dłońmi, II faza-

zbliżenie kkg do klatki piersiowej.

Czas fizjologiczny występowania: do 5-6 m.ż.

Nieprawidłowe wzorce: często widywane w pozapiramidowej postaci mózgowego porażenia dziecięcego, asymetria odruchu : w niedowładach kkg, niedowładach połowiczych, złamaniach obojczyka oraz innych zmianach urazowych.

• Reakcja spadochronowa: PW: dziecko zawieszone na dłoni badającego, jak w odruchu Landaua.

Sposób wykonania: zbliżamy dziecko do podłoża- ruch do dołu.

Uzyskiwana odpowiedź: ręce i nogi dziecka ustawiają się jak u spadochroniarza przy lądowaniu – pozycja obronna.

Czas fizjologicznego występowania: od 8 m. ż.

Nieprawidłowe wzorce: brak reakcji. Zwykle w : opóźnieniu rozwoju psychoruchowego, MPDZ.