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………………………………………. (nazwa jednostki Policji, w której wydano postanowienie)
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POSTANOWIENIE
O WSZCZĘCIU ŚLEDZTWA
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(stopień, imię i nazwisko) d d m m r r r r
w sprawie o .......................................................................................................................................... (dokładne określenie czynu będącego przedmiotem postępowania) ...............................................................................................................................................................
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na podstawie art. 303 kpk
postanowił
wszcząć śledztwo
o przestępstwo określone w art. ...........................................................................................................
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Uzasadnienie
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(podpis policjanta)
Zarządzenie:
Na zasadzie art. 305 § 3 i 4 kpk zawiadomić o wszczęciu śledztwa:
osobę, która złożyła zawiadomienie - imię i nazwisko oraz adres/ adresat* w aktach sprawy - karta (y)
nr:.....................................................................................................................................................................................
ujawnionego(ych) pokrzywdzonego(ych) - imię i nazwisko oraz adres/ adresat* w aktach sprawy - karta (y)nr:
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instytucję państwową, samorządową lub społeczną, która złożyła zawiadomienie ......................................................
(nazwa instytucji i jej adres)
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odpis postanowienia przesłać Prokuratorowi ...............................................w...............................................................
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d d m m r r r r ..............................................................................
(podpis policjanta)
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* niepotrzebne skreślić
postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść