Miejscowość, data

Sąd Okręgowy w ...............

Wydział Cywilny Rodzinny

Powódka: Grażyna B., zamieszkała:

Pozwany: Tomasz B., adres do korespondencji: ……………………

Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

Wnoszę o zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie z mojego powództwa o rozwód, przeciwko mojemu mężowi, Tomaszowi B.

Uzasadnienie:

Powodem, dla którego wnoszę o zwolnienie mnie od kosztów sądowych są niskie dochody, którymi dysponuję na utrzymanie siebie i dzieci. Utrzymuję się z zasiłku dla bezrobotnych w wysokości...........zł miesięcznie.

Na wyłącznym utrzymaniu mam dwójkę małoletnich dzieci, na które pobieram zasiłki rodzinne w wysokości .....zł na dziecko. Oprócz ww. nie osiągam innych dochodów. Dodatkowo do moich zobowiązań finansowych dochodzi konieczność opłacania leków dla młodszej córki, Agaty B., w wysokości około ...........zł miesięcznie.

Mając na uwadze powyższe okoliczności, zwłaszcza fakt, ze bez uszczerbku dla utrzymania siebie i swojej rodziny nie mogę ponieść kosztów sądowych, wnoszę jak na wstępie.

Grażyna B (własnoręczny podpis)

Załączniki:

1. zaświadczenie z Urzędu Pracy o pobieranym zasiłku

2. decyzja z MOPS o przyznanych zasiłkach na dzieci

3. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia Agaty B.

4. kserokopia wniosku