Wrocław, dnia .......................................

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powodowie: ad.1) mał. ……………, działający przez matkę ……………

(imię i nazwisko) ( imię i nazwisko)

ad.2) ………………. , oboje zam. …………………………

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)

Pozwany:......................................, zam...............................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Pozew o ustalenie ojcostwa, alimenty i roszczenia z tym związane

Działając w imieniu własnym i mał. …………… wnoszę o:

1) ustalenie, że pozwany............ z zawodu.............., ur..........., zam.......... jest ojcem mał. ................. ur........, którego(rej) akt urodzenia sporządzony został w Urzędzie Stanu Cywilnego w ......... za nr........;

2) nadanie ( lub nie nadanie) nazwiska pozwanego dziecku;

3) orzeczenie, że pozwanemu będzie ( lub nie będzie) przysługiwała władza rodzicielska nad mał. .................. ;

4) zasądzenie od pozwanego............ na rzecz mał. ............... alimentów w kwocie po......... miesięcznie płatnych do rąk matki do każdego …- go dnia miesiąca z góry z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki w płatności którejkolwiek z rat;

5) zasądzenie od pozwanego............... na rzecz powódki.............. kwoty....... tytułem wyprawki,

6) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu,

7) nadanie wyrokowi w pkt 4 i 5 rygoru natychmiastowej wykonalności

UZASADNIENIE

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

1. odpis pozwu;

2. odpis zupełny aktu urodzenia małoletniego;

3. w przypadku dochodzenia wyprawki - zestawienie wydatków + rachunki w 2 egz.

WZÓR NR 3