ZABURZENIA KRWOTOCZNE

Opis

Prawidłowa hemostaza polega na właściwej integracji i współdziałaniu naczyń krwionośnych, płytek i osoczowych czynników krzepnięcia. Muszą zaistnieć trzy następujące po sobie mechanizmy: (1) reakcja naczyniowa (skurcz naczyń pod wpływem uszkodzenia), (2) formowanie się skrzepu płytkowego i (3) aktywacja kaskady krzepnięcia (seria reakcji enzymatycz­nych). Zaburzenia krzepnięcia powstają, jeżeli wystąpią nieprawidłowości w którymkolwiek z tych mechanizmów: zwiększona łamliwość naczyń, zaburzenie liczby lub funkcji płytek krwi albo trudności w formowaniu się skrzepu fibrynowego. Nieprawidłowości naczyń lub płytek krwi charakte­ryzują się krwawieniami występującymi na skórze i błonach śluzowych (łatwe siniaczenie, plamica, petechiae - wybroczynki punkcikowate, krwa­wienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, obfite krwawienia mie­sięczne); skazy osoczowe objawiają się nawracającymi, opóźnionymi lub przedłużonymi krwawieniami z ran lub narządów trzewnych z tendencją do tworzenia się krwiaków i/lub artropatii pokrwotocznej.

Wywiad

Należy ustalić typ i miejsce krwawienia (siniaczenie skóry, krwawienia z nosa, przedłużające się krwawienie po usunięciu zęba, obfite krwawienie miesięczne, krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych, krwawienie do stawów i mięśni), przyczynę krwawienia (uraz, zabieg chi­rurgiczny, krwawienie spontaniczne), czas wystąpienia (natychmiast po urazie lub zabiegu chirurgicznym albo po upływie kilku godzin lub dni) oraz wzór krwawienia (epizod pierwszy lub kolejny). Trzeba też przeprowadzić wywiad w kierunku chorób towarzyszących, możliwych powikłań po zabiegach (usunięcie migdałków, ekstrakcja zębów), przeszłości choro­bowej (zwłaszcza chorób wątroby, nerek, schorzeń reumatycznych i nowo­tworowych) oraz stosowanych leków (aspiryna, niesteroidowe leki przeciw­zapalne, diuretyki tiazydowe, chinidyna, chinina, estrogeny, kortykostero. idy, antybiotyki, fenytoina, warfaryna), a także zebrać wywiad środowisko­wy (alkohol, dożylne narkotyki). Należy zapytać o objawy mogące pomóc w rozpoznaniu (ból głowy, omdlenie, zaburzenie oddychania, czarne stolce, ból brzucha, spadek masy ciała, gorączka).

Badanie fizykalne

Głównym celem badania przedmiotowego jest ocena stopnia utraty krwi oraz ustalenie, czy objawy krwawienia występują w jednym czy wielu miej­scach. Uwaga: Krwotok może być ukryty (w klatce piersiowej, jamie brzusz­nej, miednicy małej). Kolejnym zadaniem lekarza jest znalezienie wskazó­wek, które mogłyby ułatwić rozpoznanie trwającej choroby.

Stan ogólny. Obserwować wygląd pacjenta (niedożywienie, wyniszczenie) i jego stan umysłowy. Sprawdzić, czy nie ma uogólnionego powiększe­nia węzłów chłonnych (infekcja, nowotwór, AIDS).

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć ciśnienie (niedociśnienie, także ortostatyczne) i temperaturę (w odbycie). Uwaga: Jeżeli petechiae współistnieją z gorączką, należy najpierw rozważyć posocznicę.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skontrolować błonę śluzową w kierunku krwawienia z dziąseł i nosa. Zbadać dna oczu w poszukiwaniu krwo­toków do siatkówki; sprawdzić, czy nie ma zażółcenia twardówki.

Szyja. Ocenić obrzęki tkanek miękkich i stridor.

Płuca. Osłuchowo ocenić rzężenia i świsty (krwotoki płucne).

Jama brzuszna. Sprawdzić, czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (sekwestracja płytek, zespoły mieloproliferacyjne, chłoniaki), rozsze­rzonych żył powierzchniowych (głowa meduzy), ginekomastii i wodo­brzusza, znajdowanego w marskości wątroby (fala wodna, przesunięcie stłumienia opukowego).

Miednica. Ocenić występowanie i umiejscowienie krwawienia z pochwy.

Prostnica. Sprawdzić, czy nie ma guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne) i ukrytego krwawienia.

Kończyny. Stwierdzić, czy nie ma przedłużonego krwawienia z ran i miejsc po wkłuciach dożylnych. Zbadać stawy (zwłaszcza kolanowe, łokcio­we, nadgarstkowe, skokowe i ramieniowe) w kierunku obrzęków oraz ocenić zakres ich ruchomości (artropatia pokrwotoczna). Zbadać duże grupy mięśni (np. mięśni uda) pod kątem ich rozdęcia i bolesności uciskowej (głęboki krwiak). Obecność rumienia dłoni sugeruje prze­wlekłą chorobę wątroby.

Badanie neurologiczne. Ocenić objawy ogniskowe.

Skóra. Dokładnie zbadać w poszukiwaniu petechiae (punkcikowate wybro­czynki nie będnące pod wpływem ucisku), plamicy (czerwone lub sine zmiany), wylewów krwawych, martwicy (warfaryna), teleangiektazji, naczyniaków i żółtaczki. Zlewające się petechiae wskazują na większe ryzyko krwotoku niż zmiany rozsiane. Należy również sprawdzić, czy na skórze pojawiają się wybroczynki po zastosowaniu ucisku (próba uciskowa).

Badania diagnostyczne

Na oddziale pomocy doraźnej można zwykle przeprowadzić u pacjentów z zaburzeniami krwotocznymi następujące badania: pełną morfologię krwi z liczbą płytek i rozmazem, czas protrombinowy, czas częściowej trombopla­styny po aktywacji (czas, koalinowo-kefalinowy, APTT) oraz czas trombinowy. Jeżeli wykonanie powyższych badań nie jest możliwe, pomocnym ba­daniem jest czas krwawienia. Należy pamiętać, że prawidłowe wyniki ba­dań czasu protromabinowego, czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) i czasu krwawienia nie wykluczają istotnego zaburzenia ukladu krzepnięcia.

Morfologia krwi. Badanie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu przeprowadza się u wszystkich pacjentów z zaburzeniami krwotocz­nymi w celu oceny stopnia utraty krwi. Należy wykonać badanie licz­by płytek krwi metodą manualną (prawidłowe wartości: 150 000­-350 000/nnn;, średnio 250 000/mm3), część automatów, bowiem prze­prowadza to badanie nieprecyzyjnie, jeżeli liczba płytek spada < 50 000/mm3 oraz przy leukocytozie > 100 000/mm3.

Czas protrombinowy (PT). Badanie pozwala ocenić układ zewnątrzpo­hodny i wspólną drogę układu krzepnięcia: czynniki I (fibryna), II (trombina), V, VII i X. Przedłużenie czasu protrombinowego wystę­puje w chorobach wątroby, przy niedoborze witaminy K, podczas le­czenia warfaryną i w zespole rozsianego wykrzepiania śródnaczynio­wego. Tradycyjnie czas protrombinowy jest określany poprzez porów­nanie próbki badanej z próbką kontrolną (norma: 11-15 s). Obecnie WHO zaleca użycie międzynarodowych współczynników znormalizo­wanych (international normalized ratios - INR). Metoda ta jest bar­dziej wiarygodna. Wskazane jest utrzymywanie wartości INR w prze­dziale 2,0-3,0 w prawie wszystkich stanach chorobowych z wyjątkiem pacjentów ze sztucznymi zastawkami, u których należy utrzymywać wartości INR pomiędzy 2,5 a 3,0. Jest nieprawdopodobne, aby izolo­wane przedłużenie czasu protrombinowego 0 2-3 s stało się przyczyną nadmiernego krwawienia. Fałszywe przedłużenie czasu protrombino­wego może wynikać z niecałkowitego wypełnienia krwią probówki z cytrynianem albo ze znacznej policytemii.

Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Badanie mierzy zdolność do tworzenia czopu hemostatycznego na drodze wewnątrzpo­chodnej (norma: < 38 s). Przedłużenie APTT występuje przy niedo­statecznej ilości każdego z czynników krzepnięcia (z wyjątkiem VII i XIII) oraz w przypadku krążących antykoagulantów (heparyna, antykoagulanty toczniowe). APTT jest szczególnie przydatny do monitoro- wania leczenia heparyną, chociaż u pacjentów otrzymujących ten lek czas protrombinowy jest także często przedłużony. Izolowane przedłu­żenie APTT może być spowodowane niewłaściwym pobraniem (niecał­kowite wypełnienie krwią probówki z cytrynianem lub pobranie krwi z heparynizowanego wkłucia). Antykoagulanty toczniowe pomimo swo­jej nazwy występują rzadko w przebiegu tocznia i częściej są przyczy­ną zakrzepicy niż krwawienia.

Rozmaz krwi obwodowej. Materiał pobiera się poprzez nakłucie palca (ponieważ antykoagulanty zniekształcają budowę płytek). Badanie jest przydatne w ocenie liczby płytek oraz ujawnia fragmenty erytrocytów (schizocyty) występujące w procesach hemolitycznych (zespół rozsia­nego wykrzepiania śródnaczyniowego, zespół hemolityczno-mocznico­wy, zakrzepowa plamica małopłytkowa).

Badanie szpiku. Wykonać przed rozpoczęciem transfuzji; wcześniej jednak skonsultować się z hematologiem.

Czas trombinowy (TT). Jest to czas potrzebny do przekształcenia się fi­brynogenu w czop fibrynowy. Nieprawidłowy wskazuje na niedobór fibrynogenu, nieprawidłową jego budowę, obecność heparyny lub pro­duktów degradacji fibryny/fibrynogenu. Prawidłowy zakres czasu trom­binowego wynosi od 18 do 20 s.

Produkty degradacji fibryny. Oznaczenie produktów degradacji fibryny należy przeprowadzić w celu udokumentowania obecności tych małych peptydów świadczących o zespole rozsianego wykrzepiania śródnaczy­niowego lub pierwotnej fibrynolizie. Obecnie uważa się, że najbardziej specyficznym i czułym badaniem potwierdzającym rozsiane wykrzepia­nie śródnaczyniowe jest oznaczanie D-dimerów w surowicy krwi.

Badania funkcji nerek. Jeżeli podejrzewa się zaburzenie funkcji nerek, należy oznaczyć stężenia mocznika i kreatyniny (zespół hemolityczno­-mocznicowy, niewydolność nerek).

Badania funkcji wątroby. Powinny być wykonane, jeżeli podejrzewa się, że przyczyną krwawienia może być uszkodzenie wątroby.

Badanie ogólne moczu. Wykonuje się w celu ustalenia ewentualnego krwinkomoczu lub krwiomoczu.

Tomografia komputerowa. Badanie jest podstawą do wykluczenia krwa­wienia do ośrodkowego układu nerwowego. Przydatne jest także w ocenie krwawienia pozaotrzewnowego oraz głębokich krwiaków koń­czyn i krwawienia dostawowego.

Choroby płytek krwi

Małopłytkowość jest konsekwencją obniżenia produkcji płytek krwi w szpiku lub przyśpieszonego niszczenia płytek na obwodzie; może też być efektem rozcieńczenia związanym z masywnym przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych. Główne objawy małopłytkowości to petechiae, pod­biegnięcia krwawe i krwawienia z błon śluzowych. Krwawienia z powodu obniżonej liczby płytek są mało prawdopodobne przy liczbie płytek > 50000/mm3. Liczba płytek < 5000/mm3 predysponuje do spontanicznych krwawień, natomiast liczba pomiędzy 5000 a 10 000/mmi daje wysokie prawdopodobieństwo krwawienia przy współistniejącym urazie, owrzodzeniu albo inwazyjnej procedurze leczniczej lub diagnostycznej. Ryzyko krwawienia przy liczbie płytek pomiędzy 10 000 a 50 000/mm3 jest zmienne. Poniżej zostały przedstawione ważniejsze schorzenia związane z mało­płytkowością.

Idiopatyczna plamica małopłytkowa. Jest chorobą autoimmunologiczną, w której powstają przeciwciała skierowane przeciw własnym płytkom pacjenta. Forma przewlekła występuje częściej u dorosłych (przeważnie u kobiet pomiędzy 20 a 50 r.ż.) i często jest powikłaniem istniejących zaburzeń układu immunologicznego (toczeń, ziarnica złośliwa, HIV).

Idiopatyczna plamica małopłytkowa charakteryzuje się podstępnym początkiem, a w jej przebiegu występują częste zaostrzenia i remisje. Przy­padki zagrażające życiu spotyka się rzadko (< I%). Typowy obraz kliniczny charakteryzuje się krwawieniami z nosa, jamy ustnej, nadmiernym krwawieniem miesięcznym, krwawieniem z dróg moczowych oraz zmianami skórnymi (petechiae, plamica). Pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, zwraca uwagę prawidłowa wielkość śledziony. Podstawowe badanie laborato­ryjne to określenie liczby płytek, która może wynosić poniżej 10 000/mm3, ale zwykle kształtuje się pomiędzy 20 000 a 80 000/mm3. Wartości morfologii krwi i są zwykle prawidłowe (oprócz liczby płytek), chociaż u około 10% pacjentów może współwystępować niedokrwistość hemolityczna (zespół Evansa).

Jeżeli nie obserwuje się ciężkiego krwotoku, czas i potrzeba wprowa­dzenia leczenia powinny być konsultowane z hematologiem (kortykosteroidy, preparaty dożylne immunoglobulin, splenektomia). Wszystkie leki mogące nasilić krwawienie muszą zostać odstawione (np. aspiryna). Profi­laktyczne podawanie koncentratu płytek krwi nie jest wskazane (przetoczone płytki są szybko niszczone i mogą prowokować dalsze powstawanie przeciwciał).

Zakrzepowa plamica małopłytkowa. Jest rzadkim, potencjalnie śmiertelnym zespołem, charakteryzującym się pięcioma objawami klinicznymi: (1) mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, (2) małopłytkowością, (3) zaburzeniami neurologicznymi, (4) gorączką i (S) niewydolnością nerek Etiologia schorzenia pozostaje nieznana; występuje ono zwłaszcza u dorosłychch w wieku między 20 a 50 r.ż. (z niewielką przewagą kobiet). Coraz więcej jest doniesień o występowaniu tego zespołu w przebiegu AIDS.

Objawy zależne od powikłań krwotocznych (siniaczenie, niedokrwistość) i zaburzeń neurologicznych (ból głowy, dezorientacja, drgawki, śpiączka). Dodatkowo obserwuje się bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle stawów, złe samopoczucie i osłabienie. Pacjenci są w złym stanie klinicznym i zwykle gorączkują. Badania laboratoryjne wskazują na hemolizę (fragmentacja krwinek czerwonych) oraz małopłytkowość (liczba płytek może wynosić < 20 000/mm3). Obserwuje się znacznie podwyższone stęże­nie LDH. Zajęcie nerek objawia się krwiomoczem i nieprawidłowymi wynikami badań funkcji nerek. Powikłania zagrażające życiu wynikają z for­mowania się mikrozakrzepów, które mogą powodować zatory w sercu, mózgu i w narządach jamy brzusznej.

Wystąpienie zespołu jest wskazaniem do niezwłocznej konsultacji he­matologicznej i natychmiastowego wdrożenia leczenia (świeżo mrożone osocze, kortykosteroidy, plazmafereza).

Posocznica. Posocznica może wywołać małopłytkowość, która nie musi być związana z zespołem wykrzepiania śródnaczyniowego. Uważa się, że endotoksyny powodują niszczenie płytek w naczyniach kapilarnych. Przy współistniertiu gorączki i petechiae powinno się najpierw wykluczyć po­socznicę, zanim weźmie się pod uwagę inne przyczyny małopłytkowości. Wśród mikroorganizmów wywierających bezpośrednie toksyczne działanie na płytki są bakterie Gram-ujemne (Haemophidus influenzae, Neisseria meningitidis), Gram-dodatnie (szczepy zarówno gronkowców, jak i pacior­kowców) oraz Rickettsia rickettsii.

Postępowanie polega na leczeniu stwierdzanego zakażenia. Liczba pły­tek < 50 000/mm3 może wskazywać na zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego i wiąże się z gorszym rokowaniem.

Małopłytkowość polekowa. Może doprowadzić do znacznego obniżenia liczby płytek krwi, jej przyczyną jest albo zmniejszenie produkcji płytek w szpiku (alkohol, heparyna, chloramfenikol, amrynon), albo niszczenie pły­tek na drodze immunologicznej (chinina, diuretyki tiazydowe, złoto, sulfo­namidy, cefalotyna). Aspiryna zaburza zarówno funkcję płytek, jak i krzep­nięcie osoczowe. Manifestacja kliniczna małopłytkowości polekowej jest taka sama jak innych zespołów przebiegających z obniżeniem liczby płytek.

U większości pacjentów liczba płytek szybko normalizuje się w ciągu 7-10 dni od odstawienia wywołującego ją preparatu. W ciężkiej małopłyt­kowości przebiegającej z powikłaniami krwotocznymi korzystne może być krótkie leczenie prednizonem. Przetoczenie koncentratu płytek krwi powin­no się zarezerwować dla krwotoków ciężkich i zagrażających życiu.

Pierwotne zaburzenia krzepnięcia

W zaburzeniach krzepnięcia krwi stwierdza się nieprawidłowy PT, APTT lub oba. Zaburzenia mogą być wrodzone (hemofilia A, hemofilia B, choroby von Willebranda) lub nabyte (niedobór witaminy K, choroby wątroby, leczenie antykoagulantami lub ich przedawkowanie): Krwa­wienia wywołane defektami krzepnięcia bywają śmiertelne, dlatego konieczna jest szybka identyfikacja zaburzenia i natychmiastowe jego leczenie. Właściwa terapia zależy od wiedzy na temat stężenia odpowiedzialnego czynnika w osoczu chorego.

Choroba von Willebranda. Jest najczęstszym wrodzonym zaburzeniem hemostazy. Dziedziczy się ją w sposób autosomalny dominujący (występuje zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet). Proces krzepnięcia jest nieprawidłowy z powodu braku lub dysfunkcji czynnika von W'illebranda (czynnik vW bierze udział w adhezji płytek). Nasilenie klinicznych objawów krwotocz­nych wykazuje dużą zmienność, w większości przypadków choroba obja­wia się łagodnymi krwawieniami z błon śluzowych (krwawienia z nosa, dziąseł, nadmierne krwawienia miesięczne). Możliwe są jednak stany za­grożenia życia (krwawienie z przewodu pokarmowego, krwotoki wewnątrz­czaszkowe). U pacjentów z ciężką postacią choroby obserwuje się przedłu­żony czas koalinowo-kefalinowy (APTT).

Hemofilia A i B. Hemofilia A (hemofilia klasyczna, obniżona aktywność czynnika VIII, stanowi 85% przypadków hemofilii) oraz hemofilia B (cho­roba Christmasa, obniżona aktywność czynnika IX, stanowi 14% przypad­ków hemofilii) są chorobami wrodzonymi, dziedziczonymi w sposób rece­sywny zależny od chromosomu X. W Stanach Zjednoczonych choruje ponad 20 000 osobników płci męskiej. Klinicznie hemofilie te są nie do odróżnienia. Obserwuje się krwawienie do tkanek miękkich, łatwe siniacze­nie, krwawienia dostawowe, spontaniczne krwawienie z dróg moczowych i przewodu pokarmowego oraz nadmierne krwawienia po ekstrakcji zębów. Krwotok wewnątrzczaszkowy stanowi główną przyczynę zgonów w hemo­filii. Ważne jest oznaczenie stężenia brakującego czynnika krzepnięcia. Pacjenci, u których wynosi ono =/< 1%, manifestują ciężką postać choroby (częste spontaniczne krwawienia), stężenie czynnika pomiędzy 1 a 5% świadczy o umiarkowanej postaci choroby (epizody krwawienia zazwyczaj prowokowane), zawartość czynnika pomiędzy 6 a 25% jest charakterystycz­ne dla łagodnej postaci choroby (krwawienia związane ze znacznymi ura­zami). U chorych ze stężeniem czynnika powyżej 5% występuje niewielkie ryzyko spontanicznego krwawienia. Liczba płytek, stężenie fibrynogenu i czas protrombinowy powinny być prawidłowe; APTT jest zwykle prze­dłużony u pacjentów ze stężeniem czynnika < 15%.

Warfaryna. Warfaryna wpływa na aktywność czynników zależnych od wi­taminy K (II, VII, IX, X). Najcięższymi powikłaniami są krwawienia śród­czaszkowe, pozaotrzewnowe, z przewodu pokarmowego i do rdzenia kręgo­wego. Wiele leków może potencjalizować działanie warfaryny (aspiryna, niesteroidwe leki przeciwzapalne, cymetydyna, dipirydamol, chini­dyna, trójcykliczne leki antydepresyjne, cefalosporyny, sulfonamidy, izo­niazyd, metronidazol). Nie stwierdza się zależności pomiędzy ryzykiem krwawienia a wiekiem pacjentów. Leczenie warfaryną przedłuża zarówno czas protrombinowy, jak i czas koalinowo-kefalinowy (APTT). Doustne antykoagulanty mogą być także przyczyną martwicy skóry.

Heparyna. Heparyna łączy się z antytrombiną III i heparynowym ko­faktorem II i przyśpiesza hamujące działanie antytrombiny III na trormbinę oraz czynniki XIIa, XIa, IXa i Xa. Przedłużeniu ulegają czasy protrombinowy i koalinowo-kefalinowy (APTT). Heparyna może także indukować małopłytkowość. Ciężka forma zaburzenia, która jest zależ­na od przeciwciał, może spowodować śmierć chorego. U pacjentów otrzymujących heparynę konieczne jest monitorowanie liczby płytek Podawanie heparyny powinno zostać przerwane, jeżeli liczba płytek spada poniżej 50 000/mm'. Do głównych miejscowych działań niepożą­danych heparyny należą krwawienia z miejsca urazu lub zabiegu chi­rurgicznego oraz krwawienia wewnętrzne. Szybkość metabolizmu he­paryny zależy od jej dawki.

Niedobór witaminy K Powoduje przedłużenie czasu protrombinowego, kiedy stężenie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII. IX, X) spada poniżej 30% (czas APTT także ulega przedłużeniu, ale w miniejszym stopniu). Niedobór witaminy K jest związany z ubogą dietą, zespołami złego wchłaniania i stosowaniem antybiotyków o szerokim spek­trum, które niszczą prawidłową florę bakteryjną przewodu pokarmowego. Nie ma szczególnych cech klinicznych, które pozwalają na odróżnienie niedoboru witaminy K od zaburzeń krzepnięcia spowodowanych chorobami wątroby. Różnicowanie jest możliwe poprzez oznaczenie czynników krzep­nięcia niezależnych od witaminy K, oznaczenie czasu trombinowego i oce­nę odpowiedzi klinicznej na leczenie witaminą K.

Złożone zaburzenia krzepnięcia czynników osoczowych i płytek krwi

Choroba wątroby. Schorzenia wątroby mogą indukować zaburzenia zarów­no płytek, jak i osoczowych czynników krzepnięcia. Wątroba jest miejscem syntezy wszystkich osoczowych czynników krzepnięcia z wyjątkiem czyn­nika VIII. Z powodu krótkiego czasu półtrwania najpierw obniża się stęże­nie czynnika VII. Stężenie fibrynogenu natomiast pozostaje długo prawidłowe, jego spadek zaznacza się dopiero w bardzo ciężkich stanach uszko­dzenia wątroby. Zaburzenia krzepnięcia rozwijają się, jeżeli funkcja wątroby ulegnie obniżeniu do < 15% jej normalnej aktywności, powodując krwa­wienia w różnych okolicach i sączenie z miejsc po wkłuciach. Badania laboratoryjne w chorobach wątroby wykazują przedłużenie czasu protrom­binowego, APTT i czasu trombinowego, niewielkie obniżenie liczby płytek i podwyższenie stężenia produktów degradacji fibryny.

Zaburzenia krzepnięcia po masywnych przetoczeniach krwi (z rozcieńczenia). Występują najczęściej u pacjentów otrzymujących masywne przetoczenia krwi po urazie (w ilości przekraczającej całkowitą należną objętość krwi w ciągu 24 godz.). Krew przechowywaną powyżej 10 dni w bankach krwi cechuje niedobór pełnowartościowych płytek, obniża się w niej aktywność czynników VIII i V W rezultacie może wystąpić jatrogenna małopłyt­kowość, przedłużone są czasy protrombinowy i APTT i w konsekwencji może dojść do zaburzeń krwotocznych.

Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe. Jest następstwem zaburzenia he­mostazy spowodowanego licznymi ciężkimi stanami chorobowymi (posocz­nica, oparzenia, ciężkie, rozległe uszkodzenie tkanek miękkich, udar ciepl­ny, powikłania położnicze, nowotwory, ciężkie reakcje hemolityczne po przetoczeniach preparatów krwi). Przebieg kliniczny i właściwe postępowa­nie zależą od współistniejącej choroby. Podstawowa nieprawidłowość wy­nika z niewłaściwej i niekontrolowanej aktywacji układu krzepnięcia, która szybko doprowadza do konsumpcji płytek i osoczowych czynników krzep­nięcia, a także do uaktywnienia fibrynolizy. Równocześnie występują krwo­toki i zakrzepy. W obrazie klinicznym dominują krwawienia, które mogą wystąpić w każdym miejscu (krwawienia spontaniczne i krwawienia z miejsc po wkłuciach dożylnych i cewnikach oraz z miejsc po urazach są szczególnie charakterystyczne dla przebiegu omawianego zespołu). W ba­daniach laboratoryjnych stwierdza się przedłużenie czasu protrombinowe­go, APTT i trombinowego, obniżenie liczby płytek i fibrynogenu, fragmen­tację erytrocytów (schizocyty) i podwyższenie stężenia produktów degrada­cji fibrynogenu. Ostatnie obserwacje wykazują, że najbardziej specyficz­nym i czułym wskaźnikiem pozwalającym rozpoznać rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe jest podwyższenie stężenia D-dimerów. Podostra forma zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego wiąże się z nowotwo­rami i manifestuje nawracającymi zakrzepami żylnymi (zespół Trous­seau).

Leczenie

Dwie podstawowe sytuacje wymagają natychmiastowego działania: (1) utra­ta krwi prowadząca do hipowolemii i wynikający z niej wstrząs oraz (2) krwawienia do narządów krytycznych (zwłaszcza krwawienie śródczaszko­we). Należy szybko wprowadzić procedury zabezpieczające życie pacjenta. Po wstępnym ustabilizowaniu stanu chorego trzeba zatrzymać zewnętrzne krwawienia poprzez bezpośredni ucisk miejscowy.

Pacjenci z rozpoznanymi zaburzeniami mogą potrzebować odpowied­nich czynników krzepnięcia: płytek, świeżo mrożonego osocza albo kon­centratu krwinek czerwonych. Zgodnie z ogólnie przyjętą zasadą choremu przetacza się jedynie czynniki brakujące. Przed transfuzją zawsze należy się skonsultować z hematologiem.

Pierwotne choroby płytek krwi

Postępowanie w pierwotnych zaburzeniach płytkowych polega na identyfikacji i leczeniu choroby podstawowej (przerwanie podawania leku wywo­łującego zaburzenie, chemioterapia). Przetaczanie koncentratów płytek krwi poza stanami zagrożenia życia jest niewskazane, w zakrzepowej plamicy małopłytkowej może ono być nawet szkodliwe. Le­czenie uzupełniające obejmuje podawanie kortykosteroidów i leków immu­nosupresyjnych oraz plazmaferezę.

Badania laboratoryjne w najczęstszych zaburzeniach krzepnięcia

Stan pacjenta	Czas protrombinowy (PT) [s]	Czas koalinowo-kefalinowy (APTT) [s]	Liczba płytek [tys./μl]	Czas trombinowy (TT) [s]
Norma	11,5-13,5	25-35	150-350	18-20
Małopłytkowość (ITP.^*, TTP^**, polekowa)	W normie	W normie	< 50 w ciężkiej chorobie	W normie
Hemofilia A	W normie	> 35, jeżeli stężenie cz. VIII wynosi < 15	W normie	W normie
Choroba von Willebranda	W normie	Zmienny, może być przedłużony	W normie	W normie
Niedobór witaminy K
Wczesny	Ok. 16	Ok. 32	W normie	W normie
Późny	> 25	Ok. 58	W normie	W normie
Heparyna
Mała dawka	W normie	> 35	W normie	W normie
Duża dawka	Ok. 18	> 100	W normie	Nieznacznie przedłużony
Choroba wątroby
Wczesne stadium	Ok. 18	> 35	Niski, ale w normie	W normie
Późne stadium	> 25	> 55	< 50	Umiarkowanie przedłużony
Koagulopatia z rozrzedzenia
Łagodna	Ok. 16	> 35	Niska, ale w normie	W normie
Ciężka	> 25	> 80	< 50	Umiarkowanie przedłużony
DIC^***
Postać łagodna	W normie	W normie	Niska, ale w normie	Nieznacznie przedłużony
Postać ciężka	> 25	> 80	< 50	Znacznie przedłużony

^* ITP. - idiomatyczna plamica małopłytkowa

^{* *} TTP - zakrzepowa plamica małopłytkowa

^{* * *} DIC - zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego

Pierwotne zaburzenia krzepnięcia

Leczenie pierwotnych zaburzeń krzepnięcia zależy od konkretnego niedoboru.

Choroba von Willebranda. Krwawienia w chorobie von Willebranda są zwykle niewielkie; nie wymagają wtedy specyficznego leczenia poza unika­niem aspiryny i jej pochodnych. Leczenie specyficzne natomiast zależy od podtypu choroby. W typie 1 wystarczy zazwyczaj stosowanie dezmopresyny (DDAVP) w dawce 0,3 mg/kg m.c. we wlewie dożylnym z solą fizjologicz­ną w czasie 20-30 min lub, w lżejszych przypadkach, 150 mg donosowo. W typie II choroby w wypadku wystąpienia powikłań krwotocznych podaje się krioprecypitat (jedna jednostka podwyższa stężenie czynnika vW o ok. 3%; zwykle wystarczy podać 10-15 j.). Uwaga: W typie ll choroby dezmo­presyna jest przeciwwskazana, ponieważ może powodować małopłytkowość. Należy także zachować ostrożność podając dezmopresynę pacjentom z cho­robą naczyń wieńcowych.

Hemofilia. Zasadą leczenia hemofilii jest dożylne uzupełnienie brakującego czynnika. Jest ono szczególnie istotne przed inwazyjnymi badaniami dia­gnostycznymi oraz jeżeli u pacjenta stwierdza się silny ból głowy, zmiany stanu umysłowego, znaczny uraz. Powinno się podać oczyszczony koncen­trat brakujdcego czynnika (poza sytuacjami zagrożenia życia i braku oczyszczonych preparatów należy unikać stosowania krioprecypitatu i oso­cza ze względu na ryzyko przeniesienia czynnika zakaźnego). Najbezpiecz­niejsze są rekombinowane preparaty czynnika Vlll w hemofilii A i czynnika IX w hemofilii B. Wybór preparatu zależy od jego dostępności.

Liczba jednostek potrzebna do podania choremu z hemofilią A zależy od (1) typu hemofilii, (2) stężenia czynnika u pacjenta, (3) typu urazu lub stanu pacjenta, (4) obecności przeciwciał hamujących i (5) masy ciała pa­cjenta. Podanie jednej jednostki czynnika VIII na kilogram masy ciała podwyższa jego stężenie o 2%. Uwaga: W stanach nagłych (krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego, zaotrzewnowe, w okolicę okołotchawiczą, a także duże urazy i krwotoki trudne do opano­wania ze względu na lokalizację), należy przyjąć, że poziom aktywności czynnika VIII wynosi 0, i podać go w ilości 40-50 j./kg m.c., a następnie zastosować ciągły wlew 5-10 j./kg m.c./godz. W przypadku wylewów do­stawowych, domięśniowych, krwawień z nosa, dróg moczowych i krwawią­cych ran należy podać koncentrat czynnika VIII bezpośrednio dożylnie w dawce 20-25 j./kg m.c.

Główne zasady leczenia substytucyjnego w hemofilii B są podobne jak w hemofilii A, z tą różnicą, że ilość potrzebnego czynnika IX jest dwukrot­nie większa (każda jednostka czynnika IX podana na kg m.c. powoduje wzrost jego stężenia o 1 %). Okres półtrwania czynnika VIII wynosi 8-12 godz., podczas gdy okres półtrwania czynnika IX - 18-24 godz., dlatego w hemofilii A wymagana jest większa liczba przetoczeń.

Poważnym problemem w hemofilii jest pojawianie się inhibitorów prze­taczanych czynników (dotyczy 15% chorych). W tych przypadkach należy skonsultować się z hematologiem w celu uzgodnienia właściwego leczenia. W krwawieniach dostawowych podaje się brakujący czynnik oraz stosuje unieruchomienie stawu na dwa, trzy dni. U pacjentów z hemofilią należy ograniczyć wszystkie inwazyjne procedury (artrocenteza), unikać wstrzyk­nięć domięśniowych oraz nie stosować aspiryny i jej pochodnych. U cho­rych z niewielkimi krwawieniami w przebiegu hemofilii A można podawać dezmopresynę (0,3 mg/kg). Dezmopresyna jest jednak niewystarczająca u pacjentów z krwawieniem zagrażajrlcym życiu, ze znacznym niedoborem czynnika VIII oraz z niedoborem czynnika IX.

Uwaga: Większość pacjentów z hemofilią pozostaje pod stałą kontrolą ośrodka hematologicznego, do którego można się zwrócić o potrzebne in­formacje.

Objawy niepożądane leczenia doustnymi środkami przeciwzakrzepowymi. Jeżeli podaży doustnych środków przeciwzakrzepowych towarzyszy krwawie­nie, należy zabezpieczyć dostęp do żyły i podać świeżo mrożone osocze (wstępnie dwie jednostki). Przy utrzymujących się objawach krwawienia sto­suje się witaminę K (10-15 mg) doustnie w stanach lżejszych lub pozajelitowo w stanach zagrożenia życia. Leczenie pozajelitowe witaminą K związane jest z ryzykiem tworzenia się krwiaków po wstrzyknięciach domięśniowych oraz wystąpienia reakcji anafilaktycznej po podaniu leku dożylnie (dawkę dożylną należy podawać w czasie _< 5 mg/min). Witaminę K można także stosować podskórnie w dawce standardowej 10-15 mg. Przy niewielkich zaburzeniach wystarczy przerwanie podawania leków przeciwzakrzepowych.

Objawy niepożądane leczenia heparyną. Heparyna ma krótki czas półtrwa­nia (ok. 1,5 godz.) i u większości chorych wystarczy po prostu przerwać jej podawanie. Przy cięższych powikłaniach stosuje się siarczan protaminy powoli dożylnie (1 mg neutralizuje 100 j. heparyny). Dawkę oblicza się na podstawie czasu półtrwania heparyny i czasu upływającego od przyjęcia ostatniej jej dawki. Sama protamina podana w nadmiernej ilości może in­terferować z procesem krzepnięcia.

Niedobór witaminy K. W niedoborze witaminy K postępuje się tak samo jak przy leczeniu powikłań przyjmowania środków przeciwzakrzepowych. Podawanie preparatu witaminy K powinno być kontynuowane przez 3 dni, a korekcja zaburzeń laboratoryjnych jest widoczna w ciągu 12-24 godz.

Postępowanie w zaburzeniach mieszanych (płytkowo-osoczowych) zależy od ich przyczyny.

Krwawienie spowodowane chorobą wątroby. Pacjenci w przebiegu cięż­kiej choroby wątroby zwykle nie odpowiadają na leczenie witaminą K. Pomimo to powinni otrzymywać ją pozajelitowo. Podstawą leczenia ciężkiego krwawienia jest w tym przypadku podawanie świeżo mrożo­nego osocza (początkowo 10-15 ml osocza/kg m.c., w razie potrzeby powtarza się dawkę co 6 godz.). Koncentrat płytek krwi podaje się jedynie w wypadku wskazań życiowych.

Zaburzenia krzepnięcia z rozcieńczenia. Zaburzenia można uniknąć po­dając 1 j. świeżo mrożonego osocza na każde 5 j. masy erytrocytarnej i/lub 8-12 j. masy płytkowej na każde 10 j. przetaczanej masy erytro­cytarnej.

Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC). Powodzenie leczenia zależy od rozpoznania i leczenia choroby podstawowej (anty­biotyki w posocznicy, poród lub wyłyżeczkowanie macicy w powikła­niach ginekologiczno-położniczych). Skaza krwotoczna w przebiegu zespołu rozsianego wskrzepiania śródnaczyniowego może wymagać substytucji czynników krzepnięcia (świeżo mrożone osocze, koncentrat płytek krwi lub krioprecypitat. Rola heparyny w leczeniu zespołu DIC jest kontrowersyjna. Decyzja o jej podaniu powinna być konsultowana z hematologiem.

Krwawienie z przyczyn jatrogennych

Leczenie krwawienia spowodowanego stosowaniem leków trombolitycznych polega na założeniu ucisku na każde zewnętrznie krwawiące miejsce. Na­leży unikać procedur inwazyjnych. Jeżeli podejrzewa się znaczne lub zagra­żające życiu krwawienie, trzeba przerwać podawanie leku trombolityczne­go. Świeżo mrożone osocze może być potrzebne w wypadku obniżenia stężenie fibrynogenu. Kwas aminokapronowy (inhibitor fibrynolizy) powin­no się stosować jedynie po konsultacji hematologicznej.

Kryteria hospitalizacji

Decyzja o przyjęciu pacjenta do szpitala powinna być podejmowana indy­widualnie. Zależy ona od typu zaburzenia krzepnięcia, ogólnego stanu cho­rego i konieczności dalszej obserwacji. Wszyscy pacjenci z krwawieniem, zagrażającym życiu (krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, ciężkie krwawienie z przewodu pokarmowego, zakrzepowa plamica małopłyt­kowa) wymagają przyjęcia na oddział zapewniający właściwe monitorowanie przebiegu choroby. Hospitalizować należy także chorych ze świeżo rozpoznanym zaburzeniem krzepnięcia - celem jest przeprowadzenie diagnostyki i ustalenie dalszego postępowania. Nie dotyczy to przypadków, w których zaburzenie jest łagodne lub przewlekłe i niezwiązane z poważnym zagrożeniem.

1

---