CHORY AGRESYWNY

Opis

Chorych agresywnych spotyka się w izbie przyjęć często. Niektórzy są przywożeni przez rodziny lub policję z powodu zachowań lub wypowiedzi agresywnych, które miały miejsce poza szpitalem, inni mogą się stać, agre­sywni podczas przebywania w izbie przyjęć. Personel medyczny powinien być odpowiednio przygotowany, aby radzić sobie z chorymi agresywnymi szybko i skutecznie, zapobiegając doznaniu urazów fizycznych przez cho­rego, personel i przez innych chorych. Gdy stan pacjenta zostanie opanowa­ny, następnym zadaniem jest rozpoznanie możliwych przyczyn zaburzenia.

W przeciwieństwie do powszechnie panujących poglądów, ostra psy­choza nie jest najczęstszym powodem epizodów agresywnego zachowania. Główne przyczyny zachowań agresywnych to zatrucia substancjami psy­choaktywnymi lub ich odstawienie, zaburzenia metaboliczne (szczególnie hipoglikemia), zakażenia (posocznica, zapalenie opon mózgowych, zapale­nie mózgu), niewydolność narządowa (hipoksja, niewydolność wątroby, niewydolność nerek), fizyczne czynniki środowiskowe (udar cieplny), pa­daczka, uraz OUN, guz mózgu, ostra psychoza (schizofrenia paranoidalna, epizod choroby afektywnej dwubiegunowej), zaburzenia osobowości (za­chowania typu manipulacyjnego, antyspołecznego, osobowość graniczna) oraz ostre sytuacje kryzysowe (kłótnie domowe, brak zatrudnienia, działanie w grupie przestępczej).

Wywiad

Należy za wszelką cenę upewnić się, że zachowanie agresywne nie jest spowodowane poważną chorobą zagrażającą życiu. Nic nie zastąpi dobrze przeprowadzonego wywiadu, badania przedmiotowego oraz badania stanu psychicznego. W wywiadzie powinno się uzyskać informacje dotyczące ostrości przebiegu zachowania agresywnego, jego początku i czasu trwania. Należy pytać o objawy towarzyszące (zaburzenia orientacji, omamy, urojenia, zaburzenia pamięci lub zaburzenia toku myśle­nia). Najważniejszym czynnikiem zwiększającym ryzyko przyszłych zacho­wań agresywnych jest występowanie podobnych epizodów w przeszłości (należy to sprawdzić w dokumentacji chorego). Największe ryzyko zacho­wań agresywnych dotyczy mężczyzn od 15 do 40 roku życia.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Oznaki behawioralne wskazujące na możliwość zachowania agresywnego obejmują cechy napięcia w postawie ciała (przygotowa­nie do ucieczki lub walki), charakterystyczną mowę (głośną, wulgarną, z tendencją do niedomówień) oraz nadmierną aktywność ruchową (wy­konywanie gniewnych gestów, niepokój lub pobudzenie ruchowe).

Ocena czynności życiowych. W postępowaniu z chorym agresywnym można przyjąć następującą zasadę: gdy pacjent jest na tyle niespokojny, że nie da się we właściwy sposób zbadać jego parametrów życiowych, konieczne, jest zastosowanie szczególnych środków w celu opanowania sytuacji.

Leczenie

Najważniejszym zadaniem lekarza oddziału ratunkowego jest zapewnienie bezpieczeństwa personelowi i choremu. Dopiero po opanowaniu tej sytuacji lekarz może próbować poszukiwać prawdopodobnej etiologii zaburzenia u chorego oraz rozpocząć odpowiednie leczenie.

Możliwe jest rozładowanie sytuacji mogącej zagrażać agresją bez ucie­kania się do środków farmakologicznych czy fizycznego unieruchomienia chorego. Pomocne może być tutaj prowadzenie odpowiedniej rozmowy. Pacjentowi należy poświęcić odpowiednią uwagę i umożliwić mu wyraże­nie gniewu i frustracji. Powinno się dążyć do nawiązania kontaktu z cho­rym, działać jak jego obrońca i wspierać go w rzeczywistych problemach. Należy zaproponować pacjentowi jedzenie lub picie, ale unikać podawania gorących napojów (kawy), ponieważ mogą one zostać użyte jako broń prze­ciwko lekarzowi. Ważne jest, aby unikać eskalowania agresji poprzez wda­wanie się w głośne dyskusje z chorym lub straszenie go. Należy wypowia­dać się w sposób pewny, opanowany i nie oceniać zachowania pacjenta. Trzeba też ograniczyć bodźce zewnętrzne działające na chorego oraz uwzględnić możliwość pomocy ze strony rodziny, przyjaciół oraz osób re­prezentujących chorego.

We wszystkich kontaktach z chorymi ze skłonnością do agresji powin­no się zachowywać pewne podstawowe zasady: 1) określić, jakie zachowa­nia chorego są dopuszczalne, a jakie niedopuszczalne; 2) zostawiać otwarte drzwi; 3) nigdy nie odwracać się tyłem do chorego; 4) nigdy nie pozosta­wiać chorego w miejscu pomiędzy lekarzem a drzwiami, ponieważ trzeba zapewnić ewentualną drogę ucieczki dla lekarza oraz 5) zapewnić odpo­wiednią pomoc (poinformować personel odpowiedzialny za bezpieczeństwo o możliwości zachowania agresywnego u danego chorego). Trzeba też spy­tać pacjenta, czy posiada przy sobie broń. Jeśli tak, nie należy odbierać broni samodzielnie, ale poinformować personel odpowiedzialny za bezpie­czeństwo i próbować skłonić chorego, by dobrowolnie oddał broń. Najle­piej jednak takim sytuacjom po prostu zapobiegać. Wiele szpitali w dużych miastach posiada ręczne wykrywacze metalu. W przypadku wykrycia broni już przed przyjęciem na oddział ratunkowy jest ona konfiskowaną przez personel odpowiedzialny za bezpieczeństwo.

Na początku badania należy zawsze próbować komunikacji słownej z chorym, choć nie we wszystkich przypadkach będzie to możliwe. 0 ile chorzy mogący świadomie kontrolować swoje zachowanie mają prawo odmó­wić leczenia, istnieją przepisy nakładające na personel oddziału ratunkowego obowiązek zatrzymywania i obezwładniania pacjentów, którzy mogą stanowić zagrożenie dla siebie lub innych. Nigdy nie należy próbować obezwładniać chorego samodzielnie. W przypadku poczucia zagrożenia ze strony chorego lekarz powinien natychmiast przerwać zbieranie wywiadu. Jeśli pacjent zagraża personelowi, należy poinformować pracowników odpowiedzialnych za bezpieczeństwo. Najlepiej, aby taki zespół składał się z pięciu osób, z których cztery zajmują się każdą z czterech kończyn chorego, a kierujący zespołem jego głową (w przypadku, gdy osoba chora jest kobietą, jednym z członków zespołu powinna być kobieta). Przed unieruchomieniem pacjen­ta kierujący zespołem prosi go o współpracę. Gdy chory odmawia, zespół zbliża się do niego z boku. Pacjenta chwyta się za każdą kończynę (kończy­ny górne na wysokości łokci, kończyny dolne na wysokości kolan) oraz za głowę i przytrzymuje; następnie chory zostaje przypięty do łóżka. Najlepiej używać unieruchomień poduszkowych i układać chorego w pozycji leżącej na boku, by zapobiec aspiracji do dróg oddechowych. Nie wolno zapominać o prowadzeniu dokumentacji zaleceń i wskazań do unieruchomienia. Bez­pośrednio po unieruchomieniu należy ocenić stan chorego, stwierdzić, czy nie ma urazów; trzeba też okresowo badać stan ogólny oraz stan ukrwienia i unerwienia kończyn. W karcie chorego należy w pełni dokumentować powody unieruchomienia oraz wydane zalecenia. [Warunki i zasady zasto­sowania przymusu bezpośredniego w odniesieniu do osób z zaburzeniami psychicznymi określa artykułl8 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz odpowiednie przepisy wykonawcze - przyp. tłum.].

Ogólnie można przyjąć, że chorzy, u których utrzymują się zachowania agresywne, wymagają podania środków farmakologicznych. Szybkie uspo­kojenie można uzyskać stosując leki z grupy benzodiazepin i/lub neurolep­tyków. Choremu należy zaproponować doustne podanie leku. Trzeba jednak być przygotowanym na podawanie leków we wstrzyknięciach. W przypad­ku konieczności szybkiego uspokojenia chorego agresywnego najczęściej używanym środkiem jest haloperydol. Lek może być podawany doustnie, domięśniowo lub dożylnie (choć Komisja ds. Żywności i Leków nie zaak­ceptowała leku do podawania dożylnego). Dawki haloperydolu dostosowu­je się do reakcji chorego na dawkę początkową. U młodego, dorosłego pacjenta zdrowego stosuje się dawkę 5-10 mg, natomiast chorzy w wieku starszym powinni otrzymywać dawkę 1-2 mg. Dawkę można powtarzać co 3p160 min, do trzech razy. Najczęściej występującym objawem ubocznym po podaniu haloperydolu jest ostra dystonia. Lorazepam, lek z grupy benzodiazepin, może być podawany sam lub w połączeniu z haloperydolem. Jest on lekiem z wyboru w przypadku podejrzenia, że przy­czynę zachowania agresywnego stanowi odstawienie substancji psychoaktyw­nej lub zatrucie nią. Początkowa dawka lorazepamu u dorosłych wynosi 2 mg (i.v. lub i.m.); można ją powtarzać co 30-60 min, aż do całkowitej dawki 5­(, Ing, [W Polsce nie ma preparatów lorazepamu do stosowania parenteralnego - przyp. tłum.]. Alternatywnym lekiem z grupy benzodiazepin jest alprazolam (podawany w dawce 1 mg doustnie co 2 godz., do dawki całkowitej 4 mg) który może być skuteczny wleczeniu nagłych stanów psychiatrycznych. W celu uspokojenia chorego agresywnego można użyć również droperydolu, podawanego dożylnie w dawce 1-2 mg co 20-30 min.

Kryteria hospitalizacji

Zasadą ogólną jest, że chorzy, którzy stanowią zagrożenie dla siebie lub innych, u których występują nasilone objawu psychotyczne lub, u których podejrzewa się organiczną lub somayczną przyczynę zachowania agresyw­nego, wymagają przyjęcia do szpitala. W przypadku, gdy istnieją przesłanki, że chory stwarza zagrożenie, a odmawia przyjęcia, powinno się zastosować przyjęcie wbrew woli (procedura ta jest dozwolona przez prawo wszystkich stanów USA) w celu przeprowadzenia oceny psychiatrycznej. [Przyjęcia wbrew woli celem obserwacji i leczenia regulują w naszym kraju art. 23 i 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - przyp. tłum.]. Ponadto lekarz oddziału ratunkowego ma obowiązek ostrzeżenia osób mogących być obiektem agresji chorego. W przypadku ucieczki pacjenta lub niemożności zatrzymania go w szpitalu lekarz powinien zawiadomić policję.

1

---