Imię Nazwisko
___________________
__________________
Dokładny
adres zamieszkania
Sąd Rejonowy
Dla Krakowa _____________
w Krakowie
Wydział II Karny
Lub
Sąd Okręgowy
w Krakowie
Wydział III Karny
WNIOSEK
O WYZNACZENIE OBROŃCY Z URZĘDU
Wnoszę o wyznaczenie mi obrońcy z urzędu gdyż znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania dla siebie i rodziny.
Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
Własnoręczny podpis
Załączniki np.
zaświadczenie o dochodach
zaświadczenie z Grodzkiego Urzędu Pracy,
zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS
zaświadczenie o dochodach współmałżónka
zaświadczenie z z Urzędu Gminy iż nie jest się płatnikiem podatku od nieruchomości
ostatni odcinek renty lub emerytury
PIT