Laryngologia

W5 03.06.2006

Tracheotomia, laryngotomia, intubacja

Tracheotomia- wskazania:

1. Mechaniczna niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez:

1. Guzy gardła, krtani, tchawicy, przełyku

2. Wrodzone wady górnego odcinka dróg oddechowych lub pokarmowych

3. Uraz krtani lub tchawicy

4. Obustronne porażenie nerwów krtaniowych wstecznych

5. Uraz kości twarzy z obrzmieniem tkanek miękkich lub złamaniami, zwłaszcza żuchwy

6. Aspiracja ciała obcego

7. Stany zapalne powodujące obrzęk

B. Niedrożność dróg oddechowych spowodowana zaleganiem wydzieliny lub niewydolność oddechowa lub oba czynniki:

1. Zaleganie wydzieliny i nieskuteczne odksztuszanie w czasie lub po:

• Zabiegach chirurgicznych na klatce piersiowej lub jamie brzusznej

• Odoskrzelowym zapaleniu płuc

• Wymiotach albo aspiracji zawartości żołądka

• Oparzeniu twarzy, szyi lub drogi oddechowej

• Stanu przedśpiączkowego lub śpiączki w cukrzycy, chorobie wątroby, niewydolności nerek

2. Pęcherzykowa niewydolność oddechowa w czasie lub po:

• Zatruciu lekami lub trucizną

• Tępym urazie klatki piersiowej ze złamaniem żeber

• Porażeniu mięśni oddechowych

• Przewlekłej chorobie obturacyjnej płuc ,jak rozedma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, astma oskrzelowa, niedodma

3. Zaleganie wydzieliny i pęcherzykowa niewydolność oddechowa w :

• Chorobach ośrodkowego układu nerwowego jak udar, zapalenie mózgu, poliomyelitis, tężec

• Rzucawce

• Ciężkich urazach głowy

• Śpiączce po operacjach neurochirurgicznych

• Zatorach powietrznych lub tłuszczowych

Intubacja

1. Krótkotrwała intubacja (tj. mniej niż 48 godz.):

1. dla utrzymania oddychania u chorych po zastosowaniu środków zwiotczających mięśnie (w znieczuleniu intubacyjnym)

2. w ostrej obturacyjnej niewydolności oddechowej, której przyczyna może być prawdopodobnie usunięta w ciągu 24-48 godzin

3. kiedy tracheotomia jest niemożliwa do wykonania lub przeciwwskazana

B. Długotrwała intubacja tj. przez kilka dni lub tygodni:

1. długotrwała intubacja nie powinna być wykonywana u dorosłych ze względu na duże niebezpieczeństwo spowodowania bliznowatych zwężeń krtani lub tchawicy; chorzy ze stanami zapalnymi dróg oddechowych, leczeni sterydami, z podciśnieniem, znajdujący się pod wpływem środków toksycznych są szczególnie narażeni na to ryzyko

2. u małych dzieci przedłużona intubacja przy zastosowaniu techniki nosowo-tchawiczej i miękką rurką często daje mniej powikłań niż tracheotomia

Tracheotomia - wykonanie:

1. W znieczuleniu ogólnym po intubacji

2. W znieczuleniu miejscowym

3. Do premedykacji nie wolno stosować pochodnych morfiny lub barbituranów (presyjnie na ośrodek oddechowy)

4. W celu wyłączenia nerwu błędnego a tym samym wpływu układu parasympatycznego na serce, należy podać atropinę

Tracheotomia - technika:

Tracheotomia górna:

• Wykonujemy w przypadkach nagłych

• Dostęp przez ciecie podłużne lub poprzeczne o długości ok. 3-4cm

• Przecina się skórę, mięsień płaski szyi i powięź powierzchowną, podwiązując wszystkie krwawiące naczynia

• Rozsuwamy na boki powięź środkową szyi z mięśniami mostkowo-gnykowymi i mostkowo-tarczowymi i uwidaczniamy węzinę tarczycy

• Spychamy węzinę tarczycy ku dołowi na tępo

• Przecinamy II lub III chrząstkę tchawicy lub wycinamy małe okienko

• Znieczulamy roztworem ksylocainy błonę śluzową

Tracheotomia dolna:

• Dostęp jak przy tracheotomii górnej węzinę podciągamy ku górze i nacinamy IV chrząstkę tchawicy wycinając okienko

• Wprowadzenie rurki do światła tchawicy po uprzednim znieczuleniu błony śluzowej aby zahamować odruch kaszlowy

• Brzegi rany można lekko zbliżyć i jednym czy dwoma szwami lekko związanymi

• Ważne jest umocowanie rurki tracheotomijnej przy pomocy tasiemki

Uwaga!

• Chorzy po tracheotomii musza być pod stałą opieką przeszkolonego personelu pielęgniarskiego, do którego obowiązków należy odsysanie wydzieliny, zakraplanie do rurki zleconych leków, czyszczenie i zmiana rurki wewnętrznej.

• Przy łóżku chorego w pierwszych dobach po tracheotomii powinny zawsze się znajdować: ssak, z cewnikami jałowymi, kleszczyki Peana, wziernik Trousseau, zapasowe rurki

Powikłania po tracheotomii:

• Powikłania śródoperacyjne: masywny krwotok przy zastoju żylnym, przy wolu, guzach przykrywających tchawicę

• Porażenia nerwów zwrotnych

• Nagłe zatrzymanie krążenia, albo zapaść naczyniowo-błędna

• Bezdech trwający kilkanaście sekund po otwarciu tchawicy może być reakcją odruchową lub reakcją na spadek CO₂ we krwi

• Uszkodzenie tylnej ściany tchawicy z możliwością wystąpienia przetoki tchawiczo-przełykowej

• Niewłaściwe wprowadzenie rurki tracheotomijnej pod błonę śluzową może wytworzyć kieszeń

• Odma podskórna

• Powikłania oskrzelowo-płucne

• Zapalenie tchawicy

• Zapalenie tkanek miękkich szyi

• Zapalenie śródpiersia

• Zapalenie płuc

• Ropień płuc

Laryngotomia = Konikotomia

• Jest to zabieg nagły

• Stanowi pierwszy etap do ostatecznego zabezpieczenia dróg oddechowych

• Nacięcie skóry pionowo od połowy wysokości chrząstki tarczowatej do wcięcia mostkowego

• Po wymacaniu więzadła pierścienno-tarczowego w tym miejscu poprzecznie nacinamy więzadło

• Wprowadzamy do światła krtani rozwieracz a następnie rurkę

• Laryngotomii nie należy wykonywać gdy jest możliwość szybkiej intubacji, tracheotomii, bronchoskopii.

Intubacja

• Może być wykonana bez znieczulenia u chorych głęboko nieprzytomnych

• W pozostałych przypadkach pożądane jest pełne znieczulenie ze zwiotczeniem mięśni

Uwagi praktyczne pielęgnacji chorych po tracheotomii

1. rurka musi być czyszczona codziennie

2. wydzielina musi być odsysana

3. rurka nie może być wyjmowana na dłużej

4. stosowanie środków mukolitycznych

5. inhalacje

Trudności w oddychaniu przez tracheostomię:

• Nieprawidłowo wprowadzona rurka

• Strupy w odcinkach obwodowych rurki

• Ziarnina w tchawicy przy końcu rurki

• Rurka o niewłaściwym kształcie i wymiarze

• Zwężenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego poniżej tracheostomii

Krwawienie z otworu tracheostomijnego:

• Zapalenie tchawicy

• Ziarnina w tchawicy

• Krwotoki spowodowane nadżerką pnia ramienno-głowowego lub innych naczyń w otoczeniu tchawicy

• Krwawienie z guza.

2006 ® AŁ