13.10.2004 Rat. med. [CP]

Analgezja i sedacja w oddziale ratunkowym

Analgezja

Ból - nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące już istniejącemu lub potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek bądź też jedynie opisywanie w kategoriach takiego uszkodzenia

Podstawowe zasady leczenia bólu:

• bezpieczeństwo - każda metoda leczenia bólu musi być stosowana we właściwy sposób, a jej efekt nie może nieść zagrożenia dla pacejnta

• szybkość działania - środki p/bólowe powinny szybko przynosić ukojenie bólu

• łatwość zastosowania - metody leczenia bólu muszą być dostosowane do umiejętności personelu i wyposażenia oddziału

Cechy dobrego leku p/bólowego:

• skuteczność w usówaniu bólu

• szybkie wystąpienie działania

• bezpieczeństwo stosowania (siła zależna od dawki, minimalny wpływ na krążenie i oddychanie)

• możliwość odwrócenia działąnia (antagoniści)

• brak bólu przy podawaniu

Leki p/bólowe

1. agoniści receptorów opiatowych

1. opiaty i opioidy - zajmują czołowe miejsce spośród leków stosowanych w celu zniesienia bólu o średnim i dużym nasileniu

• efekt zniesienia bólu wywierają poprzez wiązanie się ze specyficznymi receptorami w mózgu i rdzeniu przedłużonym

działanie leków opioidowych

• OUN

• analgezja

• sedacja (uspokojenie)

• euforia

• nudności i wymioty

• zwężenie źrenic

• depresja oddechowa

zwolnienie częstości oddechów

częstość nie zmieniona

• układ oddechowy

• działanie p/kaszlowe

• kurcz oskrzeli u pacjentów podatnych

• układ krążenia

• rozszerzenie żył obwodowych

• bradykardia w wyniku pobudzenia nerwu błędnego

• przewód pokarmowy

• zmniejuszenie perystaltyki powodujące

zaparcia

opóźnienie opróżniania żółądka

• skurcz zwieraczy

• układ moczowy

• wzrost napięcia zwieraczy i zatrzymanie moczu

• skóra

• świąd

• ukła wydzielania wewnętrznego

• uwalnianie ADH i katecholamin

• ADH: hormon antydiuretyczny, wazopresyna

Czyści agoniści receptorów opiatowych

• morfina - skuteczna w:

• bólach trzewnych

• ostrych bólach pourazowych

• bólu i stanie lękowym w przebiegu zawału mięśnia sercowego

• niewydolności lewokomorowej serca

• fentanyl - syntetyczny opioid

• 100 x silniejszy od morfiny

• bardzo szybki początek i krótki czas działąnia, silna depresja układu oddechowego

• nie wpływa na układ krążenia

• wywołuje słabą sedację i nie działa euforyzująco

• petydyna (dolargan)

• 10 x słabsza od morfiny

• bezpośrednio depresyjnie wpływa na kurczliwość serca

• może przyspieszać rytm serca

• słabiej od morfiny podnosi ciśnienie w drogach żółciowych

• metadon - syntetyczny opioid o sile morfiny i znacznie dłuższym czasie działania

• tramadol (tramal)

• syntetyczny agonista receptorów opiatowych

• inne mechanizmy działania (efekt p/bólowy)

• hamowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu hamowania bólu na poziomie rdzenia

• działąnie: uspokajające, p/kaszlowe, nie wywołuje zaparć, minimalnie wpływa na układ krążenia

• im, iv, tab.,

1. częściowi agoniści receptorów opiatowych

• syntetyczne opioidy, mniejsze ryzyko wywołania sepresji oddychania

• butorfanol (posnosi opór naczyń systemowych)

• buprenorfina:

• działa szybko po podaniu podjęzykowum (= iv)

• największa wada - skutków przedawkowania w tym też depresji oddychania nie można odwrócić naloksonem

Nalokson: (narcan)

• antagonista wszystkich receptorów opioidowych, odwracający działanie wszystkich agonistów na poziomie OUN

1. niesteroidowe leki p/zapalne

• działąją p/ bólowo, p/gorączkowo, p/zapalnie,

• nie wywołują sedacji, uzależnienia ani tolerancji

• nie powodują depresji oddychoania

• nie wpływają na funkcję pęcherza moczowego i jelit

Mechanizm działania

• hamują syntezę prostaglandyn przez blokowanie enzymu cyklooksygenazy (synteazy prostaglandynowej)

• działają p/bólowo na poziomie obwodowym, centralnym poprzez zmniejszenie dopływu informacji nocyceptywnej do rdzenia kręgowego

efekty uboczne - związane z hamowaniem syntezy prostaglandyn

• niejszenie agregacji płytek krwi, któ®e może nasilać krwawienie

• uszkodzenie śluzówki żółądka z powstałych owrzodzeń i krwawień

• kurcz oskrzeli zwłaszcza u osób z alergią lub atopią (nadwrażliwość)

• spadek przepływu nerkowego (niewydolność nerek)

Cyklooksygenaza

1. konstytutywna (COX-1) - odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerkach

2. indukowalna (COX-2) - odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia

Preparaty:

• kwas acetylosalicylowy (aspiryna, polopiryna, acard, upsarin)

• ketoprofen (ketonal, profenid, fastum)

• naproksen (pochodna kwasu propionowego, naproxen, apo-naproxen, aleve)

• metamizol (pochodna pirazolonu, pyralgin - uwaga na uczulenie!)

• ibuprofen (pochodna kwasu propionowego, ibuprofen, ibuprom, nurofen, advil)

• diklofenol - pochodna kwasu aminofenylooctowego (diclac, apo-diclo, cetaflam, dicloberl)

• kwas mefenamowy (mefacit, uszkadza żółądek)

leki po jedzeniu, nie naczczo

przy uczuleniu:

• adrenalina

• sterydy

• hydrokortyzol

• wapno

• clemastin

• fenazolina

Paracetamol

• aktywny metabolit fenacetyna

• działa p/bólowo, p/gorączkowo bez komponenty p/zapalnej

• działanie p/gorączkowe i p/bólowe - wynik hamowania prostaglandyn w OUN poprzez blokowanie cyklooksygenazy kwasu arachidonowego

• nie uszkadza błony śluzowej żołądka

• nie hamuje agregacji płytek krwi i krzepnięcia

przy przedawkowaniu podaje się ACC

Ketamina

• anestetyk służący do wywołąnia tzw anestezji dysocjacyjnej, jest to rodzaj stanu kataleptycznego w którym pacjent traci kontakt z otoczeniem i towarzyszy temu znaczna analgezja i amnezja (dawka anestetyczna 1-2 mg/kg)

• znalazła także zastosowanie jako skuteczny środek p/bólowy, kiedy podaje się w dawce nie wywołującej anestezji 0,1-0,5 mg/kg

• nie powoduje depresji oddechowej, rozszerza oskrzela, przyspiesza rytm serca, podnosi ciśnienie tętnicze

• zwiększa przepływ wieńcowy i mózgowy

• wzmaga wydzielanie gruczołów ślinowych i śluzowych

• można podawać im 5-12 mg/kg

• nie wolno stosować w przypadku:

• choroby wieńcowej

• stenozy aortalnej lub mitralnej

• nadczynności tarcycy

• pęknięciu macicy

• epilepsji

• nadciśnienia

• guza chromochłonnego

• urazu gałki ocznej

• wypadnięcia pępowiny

• schorzeń psychicznych

Podtlenek azotu

• stosowany w mieszaninie 1:1 z tlenem (Entonox) do autoanalgezji

• działanie uboczne: właściwości teratogenne, szkodliwy wpływ na szpik

• przeciwwskazania:

• odma płucna, POCHP

• choroba dekompresyjna

• urazy głowy, zab świadomości

Sedacja

Sedacja - farmakologiczne uspokojenie pacjenta

Metody sedacji

• płytka sedacja/ analgosedacja - polega na silnym uspokojenu pacjenta z zachowaniem odruchów np. kaszlu, i kontaktu słownego

• głęboka sedacja:

• wyłącznie świadomośc chorego i zniesienie odruchów obronnych często ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych

• zastosowanie: intubacja dotchawicza, kardiowersja elektryczna

• sedacja dysocjacyjna

stan w którym znajduje się pacjent otrzymujący małe dawki ketaminy, które zapewniają (droga iv, im lub obiema)

• analgezję

• amnezję

• współpracę

• szybkie uspokojenie czyli szybka trankwilizacja

• polega na skutecznym dokonanym w krótkim czasie, farmakologicznym uspokojeniu silnie pobudzonego lub agresywnego wręcz niebezpiecznego pacjenta

• podstawowe leki: benzodwuazepiny i neuroleptyki - leki p/psychotyczne

Leki stosowane w sedacji

• benzodwuazepiny

działanie:

• p/lękowe, uspokajające, nasenne

• p/drgawkowe

• zmniejszające napięcie m szkieletowych

• wywołują niepamięć

• nie powodują analgezji

benzodwuazepiny:

• diazepam (relanium) - ma najdłuższy czas działania T ½ wynosi 30-56 godzin, najsłabiej z tej grupy działa amnestycznie

• lorazepam (lorafem) - średnio, długo działający T1/2 wynosi 9-19 godzin

• nidazolam - najkrótszy czas działania T1/2 wynosi 1,5-2,5 godzin

• barbiturany - przydatne do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego bądź sedacji barzo niespokojnych pacjentów, którzy nie reagują bądź reagują opacznie na standardowe dawki BDA

bezwzględnie p/wskazane:

• porfiria

• zawał mięśnia sercowego

• napady dychawicy oskrzelowej

przykład leku: tiopental

• etomidat (hypnomidat) - pochodna imidazolu o krótkotrwałym działaniu

główna zaleta: minimalnie wopływa na układ krążenia

zastosowanie: wprowadzenie do głębokiej sedacji przed kardiowersją lub intubacją dotchawiczą

• ketamina

• neuroleptyki - są to leki p/psychotyczne zwane też „dużymi trankwilizatorami”, ich zadaniem jest znoszenie lub zmniejszenie nasilenia objawów psychozy przebiegającej często z dużym pobudzeniem

podział na 3 grupy:

• słabo działające

chlorpromazyna (fenactil)

promazyna (promazin)

• o średniej sile działania

perazyna (pernazyna)

• silnie działające

haloperidol, perfenazyna (trilafon)

1