……………………………….., dnia .................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

Sąd Rejonowy w

……………………………….

Wydział ....... Karny /

Sąd Okręgowy w

…………………………………

Wydział ....... Karny

Sygn. akt ................

WNIOSEK O ODROCZENIE WYKONANIA KARY

POZBAWIENIA WOLNOŚCI

Wnoszę o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności w wymiarze ...........

(podać ilość lat, miesięcy), orzeczonej wyrokiem Sądu .................... z dnia ................

sygn. akt ............... na okres ......... miesięcy.

UZASADNIENIE

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

................................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

- dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku.

Opłata od wniosku jest stała i wynosi 80 zł - w znakach sądowych.