Wrocław, dnia ..................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział V Penitencjarny

Wniosek o przerwę w wykonaniu

kary pozbawienia wolności

Wnoszę o ..................................................................................................

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

załączniki: dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku np.

- zaświadczenie o stanie zdrowia,

- zaświadczenie o sytuacji materialnej

opłata sądowa od wniosku jest stała i wynosi 60 zł .

- wniosek składa się wg właściwości miejscowej - tj. w okręgu sądu, w którym położony jest ZK.

- jeśli skazany wnosi o udzielenie dalszej przerwy - to właściwy jest Sąd, który udzielił pierwszej przerwy.

WZÓR NR 27