Zaœwiadczenie o zatrudnieniu i zarobkach wnioskodawcy / wspó³wnioskodawcy / porêczyciela*

NR WNIOSKU (wype³nia Bank) NR JEDNOSTKI

DD MM RRRR

NUMER

I. Dane osobowe NAZWISKO I IMIÊ

MIEJSCE ZAMIESZKANIA SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO

NUMER PESEL

II. Informacje o zatrudnieniu i zarobkach NAZWA PRACODAWCY

FORMA ORGANIZACYJNO-PRAWNA I NUMER EKD

ADRES - ULICA

MIASTO

KOD POCZTOWY

STANOWISKO

TELEFON

Umowa o pracê zawarta jest od DATA (DZIEÑ-MIESI¥C-ROK) NA CZAS NIEOKREŒLONY

NA CZAS OKREŒLONY DO

DATA (DZIEÑ-MIESI¥C-ROK) Œrednie miesiêczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesiêcy Z£

S£OWNIE Z£OTYCH

Wynagrodzenie powy¿sze jest / nie jest* obci¹¿one z tytu³u wyroków s¹dowych lub innych tytu³ów.

Wynagrodzenie powy¿sze jest obci¹¿one kwot¹

Z£

S£OWNIE Z£OTYCH

z tytu³u

Pracownik nie znajduje siê w okresie wypowiedzenia umowy o pracê, na okresie próbnym, nie jest pracownikiem sezonowym.

Pracodawca nie znajduje siê w stanie likwidacji / upad³oœci.*

Zaœwiadczenie wa¿ne jest 30 dni od daty wystawienia.

Oœwiadczam, ¿e powy¿sze dane s¹ prawdziwe i kompletne.

Wyra¿am zgodê na telefoniczn¹ weryfikacjê danych zamieszczonych w zaœwiadczeniu o wysokoœci zarobków i jednoczeœnie

..A

zobowi¹zujê siê powiadomiæ swego pracodawcê o wyra¿eniu powy¿szej zgody bankowi.

SKB

WZ

B/2500-61-35

MIEJSCOWOή

DATA (DZIEÑ-MIESI¥C-ROK) STEMPEL FIRMOWY PRACODAWCY

CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWA¯NIONEJ

I/LUB STEMPEL IMIENNY

* niepotrzebne skreœliæ Za³¹cznik nr 2