…………………………………….. 

 

 

(miejscowo

ść, data) 

.......................................................................... 

 

(piecz

ątka pracodawcy) 

 
.......................................................................... 

 

(nr regon, PKD) 

 

Skierowanie pracownika na kontrolne badania lekarskie 

Do  
…………………………….. 

 

zak

ład opieki zdrowotnej 

lub lekarz prywatnie praktykuj

ący, 

przeprowadzaj

ący badanie profilaktyczne 

(numer identyfikacyjny REGON) 

 

Zgodnie z tre

ścią art. 229 § 2 i 4 k.p. Kodeksu pracy  

wobec niezdolno

ści do pracy spowodowanej chorobą trwającej dłużej niż 30 dni,  

kieruj

ę: 

 
Pana (Pani

ą) .........................................  

urodzonego/

ą   (data) ......................... 

zamieszka

łego/ą  w ......................... przy ul. ………………. 

zatrudnionego(n

ą) w tutejszym zakładzie na stanowisku ……………………………………… 

 
na kontrolne badania lekarskie.  
 

 

Jednocze

śnie informuję, że na ww. stanowisku pracy nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub 

warunki uci

ążliwe*, występują następujące warunki*  

 

………………………………………………………………………………………

…………. 

………………………………………………………………………………………

………….

 

………………………………………………………………………………………

………….

 

W za

łączeniu aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, 

wykonanych na tym stanowisku. 

 
Prosz

ę o wydanie zaświadczenia z orzeczeniem lekarskim o braku przeciwwskazań zdrowotnych do 

pracy na dotychczasowym stanowisku. 
 

……………………………………………. 

(piecz

ęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę 

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu 

pracodawcy) 

_______________ 

* Niepotrzebne skre

ślić.