(miejscowo

ść, data) 

.......................................................................... 

 

(piecz

ątka pracodawcy) 

 
.......................................................................... 

 

(nr regon, PKD) 

Skierowanie pracownika na okresowe badania lekarskie 

Do  
……………………………..   

zak

ład opieki zdrowotnej 

lub lekarz prywatnie praktykuj

ący, 

przeprowadzaj

ący badanie profilaktyczne 

(numer identyfikacyjny REGON) 

 

Zgodnie z tre

ścią art. 229 § 2 i 4 k.p. Kodeksu pracy kieruję: 

 
Pana (Pani

ą) .........................................  

urodzonego/

ą  (data) ......................... 

zamieszka

łego/ą  w ......................... przy ul. ………………. 

zatrudnionego(n

ą) w tutejszym zakładzie na stanowisku ……………………………………… 

 

Stanowisko/a pracy, na które ma być przeniesiony

*

 

pracownik: …………………………… 

 
na okresowe badania lekarskie.  
 
 

 

Jednocze

śnie informuję, że na ww. stanowisku/ach pracy nie występują czynniki szkodliwe dla 

zdrowia lub warunki uci

ążliwe*, występują następujące warunki*   

………………………………………………………………………………………

…………. 

………………………………………………………………………………………

………….

 

………………………………………………………………………………………

………….

 

W za

łączeniu aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, 

wykonanych na tych stanowiskach. 

 
Prosz

ę o wydanie zaświadczenia z orzeczeniem lekarskim o braku przeciwwskazań 

zdrowotnych do pracy na ww. stanowisku/ach. 
 

 

 

……………………………………….. 

(piecz

ęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej 

pracodawc

ę albo osoby upoważnionej do składania 

o

świadczeń w imieniu pracodawcy) 

_______________ 

* Niepotrzebne skre

ślić.