14.01.2013  

1  

Kryteria

pełnej

kompetencji

decyzyjnej pacjenta

l

 

umiejętność oceniania względnych korzyści i strat

związanych z rozważanym postępowaniem medycznym

l

 

umiejętność szacowania względnego ryzyka rozważanych

kierunków postępowania medycznego

l

 

zdolność do rozumienia uzyskiwanej informacji

l

 

umiejętność komunikowania swoich oczekiwań, obaw,

decyzji itp.

l

 

gotowość do brania odpowiedzialności za podjęte decyzje

l

 

zdolność prawna do podejmowania decyzji

Dlaczego nie ustalać racjonalności pacjenta?

Cechy

rzeczywistej

kompetencji

decyzyjnej

l

 

zmienność w czasie – z tego, że pacjent jest wystarczająco

kompetentny do podjęcia odpowiedzialnej decyzji w jednej chwili

nie wynika, że jest tak samo kompetentny w innej chwili

l

 

wybiórczość – z tego, że pacjent jest wystarczająco kompetentny

do podjęcia odpowiedzialnej decyzji w jednej sprawie nie wynika,

że jest tak samo kompetentny do podjęcia odpowiedzialnej

decyzji w innej sprawie

l

 

asymetryczność – z tego, że pacjent jest wystarczająco

kompetentny, aby podjąć odpowiedzialną decyzję o wszczęciu

określonego postępowania medycznego nie wynika, że jest tak

samo kompetentny do podjęcia odpowiedzialnej decyzji o

zaniechaniu tego postępowania lub podjęciu postępowania

przeciwnego

Konsekwencje moralne specyfiki
kompetencji

1.

 

Stopień kompetencji decyzyjnej pacjenta w istotnej mierze

zależy od działań lekarza:

a) 

od rodzaju i zakresu przekazanej pacjentowi informacji

b) 

od zrozumiałości informacji o ryzyku

c) 

od skłonności lekarza do koncentracji na wypowiedziach pacjenta

d) 

od uświadomienia pacjentowi konieczności zaakceptowania

konsekwencji postępowania medycznego niezależnie od tego, czy

są zgodne z jego oczekiwaniami, czy nie

2.

 

Konieczność sprawdzania kompetencji na kolejnych etapach

kontaktu z pacjentem – nie można zakładać, że pozostaje ona

stale taka sama

14.01.2013  

2  

A gdy pacjent odmawia…

1.

 

Do czasu podjęcia przez pacjenta ostatecznej decyzji,
zapewnić mu jak najlepszą opiekę medyczną zgodną z jego
dotychczasowymi decyzjami.

2.

 

W przypadku nieoczekiwanej zmiany decyzji lub decyzji
nietypowej, ponownie sprawdzić kompetencję pacjenta.

3.

 

Ustalić z pacjentem autentyczne powody odmowy.

4.

 

Podjąć wolną od manipulacji i przymusu próbę przekonania
pacjenta do zmiany decyzji.

5.

 

Zrealizować ostateczną decyzję pacjenta o ile mieści się ona
w kompetencjach lekarza i nie narusza jego istotnych
przekonań moralnych.

A gdy lekarz odmawia…

l

 

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. zawodach lekarza i lekarza dentysty

–  Art. 39. Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych

niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek
wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w
innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w
dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku
pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na
piśmie przełożonego.

l

 

Kodeks Etyki Lekarskiej

–  Art. 4. Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań

zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

–  Art. 7. W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub

odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie
podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną
możliwość uzyskania pomocy lekarskiej

Zagrożenia związane z art. 39

l

 

Typowe naruszenia art. 39:

–  Powoływanie się na klauzulę sumienia bez zbadania pacjenta
–  Wywieranie presji na innych lekarzach i pacjentach
–  Opresyjne propagowanie własnego światopoglądu
–  Naruszanie innych norm etyki zawodowej (np. normy poufności)

l

 

Typowe zagrożenia:

–  Realny brak dostępu pacjentów do legalnych procedur medycznych
–  Szkody na zdrowiu
–  Ograniczenie konstytucyjnych praw pacjentów do wolności osobistej

(art. 41 Konstytucji RP) i wolności sumienia i religii (art. 53 Konstytucji
RP)

14.01.2013  

3  

Etyka lekarska

Wykład VIII: Paternalizm,
prawdomówność i poufność

Paternalizm

l

 

Akt paternalizmu to działanie dla cudzego dobra na podstawie
przekonań o dobru, które nie pochodzą od osoby, dla której
dobra się działa.

l

 

O tym, czy działanie jest aktem paternalizmu rozstrzyga źródło
przekonań o dobru osoby działającej paternalistycznie.

l

 

O ocenie moralnej aktu paternalizmu decyduje relacja między
działaniem a dobrem pacjenta:

–  akt paternalizmu jest nieuzasadniony, gdy narusza dobro pacjenta
–  akt paternalizmu jest uzasadniony, gdy służy dobru pacjenta

84

Paternalizm medyczny w
praktyce

l

 

Typowe przejawy paternalizmu medycznego:

–  domniemanie zgody pacjenta
–  okłamywanie lub zatajanie prawdy
–  oszukiwanie lub wprowadzanie w błąd
–  przymus

l

 

Typowe usprawiedliwienia paternalizmu medycznego:

–  troska o dobro pacjenta
–  oni nie rozumieją
–  oni nie chcą wiedzieć (tak naprawdę, to nie chcą wiedzieć)
–  nie ma czasu na tłumaczenie
–  prawda jest szkodliwa (tzw. przywilej terapeutyczny)
–  oszczędzanie cierpienia

85

14.01.2013  

4  

Paternalizm medyczny w
praktyce

l

 

Najczęstsze rzeczywiste powody zachowań
paternalistycznych:

–  własna wygoda lekarza
–  fałszywe uogólnienia
–  utożsamianie wskazań medycznych ze wskazaniami

moralnymi (tzw. uogólnienie znawstwa)

–  troska o dobro pacjenta

l

 

Kłamstwo i zatajanie informacji to najważniejsze
narzędzia działań paternalistycznych w medycynie.

86

Filozoficzne argumenty za
paternalizmem medycznym

l

 

Argument z niezrozumienia

–  będąc laikiem pacjent nie jest w stanie zrozumieć specjalistycznych

informacji medycznych

l

 

Argument utylitarystyczny

–  znajomość prawdy może źle wpłynąć na gotowość pacjenta do

współpracy i na jego stan

l

 

Kontraktualna wersja argumentu utylitarystycznego

–  w drodze umowy o świadczenie usług medycznych pacjent

upoważnia lekarza do zatajania prawdy lub okłamywania go, jeśli
lekarz uzna, że znajomość prawdy może być dla pacjenta
szkodliwa

87

Prawdomówność w medycynie

l

 

Znajomość prawdy stanowi samodzielną wartość (także w medycynie):

–  Sprawia, że relacje międzyludzkie są szczere i naturalne
–  Osoby prawdomówne łatwiej unikają oszukiwania samych siebie i hipokryzji
–  Prawdomówność wspiera integralność moralną i profesjonalną
–  Integralność profesjonalna i uczciwość są podstawą zaufania pacjenta dla

lekarza, a zaufanie – warunkiem niezbędnym dla owocnej współpracy

lekarza i pacjenta.

l

 

Znajomość prawdy jest niezbędna do ustalenia, co będzie stanowiło

dobro pacjenta w konkretnej relacji lekarz-pacjent.

l

 

Pomaga pacjentom podejmować świadome i odpowiedzialne decyzje

dotyczące ich leczenia – jest więc niezbędna dla świadomej zgody.

l

 

Pacjentom, którzy cenią autonomię pozwala uzyskać poczucie

panowania nad własnym życiem.

14.01.2013  

5  

Typowe usprawiedliwienia
okłamywania pacjentów

l

 

Pacjenci nie rozumieją otrzymywanej informacji, nie ma więc
powodu informowania ich, a okłamywanie czy zatajanie
informacji nie jest aż tak złe.

l

 

Współczucie: pacjenci nie cierpią, gdy nie znają przykrej
prawdy, więc kłamanie i zatajanie informacji może pomóc w
zmniejszeniu ich cierpień.

l

 

Są to uogólnienia i z zasady nie są prawdziwe w każdym
przypadku.

l

 

Uogólnienia zwykle prowadzą do niesprawiedliwego traktowania
niektórych jednostek.

Obowiązek informowania
pacjenta

Obowiązek informowania pacjenta jest warunkowy: o ile i w

zakresie, w jakim życzy sobie tego pacjent (art. 31, ust. 1 i 2
Ustawy o zawodzie… oraz rozdz. 3 Ustawy o prawach
pacjenta…)

Wyjątek: tzw. przywilej terapeutyczny: „W sytuacjach wyjątkowych,

jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może
ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli
według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W
takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela
ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta.
Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu
żądanej informacji.”(art. 31, ust. 4 Ustawy o zawodzie…)

Poufność lekarska

l

 

Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych

l

 

Zachowanie tajemnicy lekarskiej (art. 40 Ustawy o
zawodzie…)

l

 

Ochrona dokumentacji medycznej (art. 41 Ustawy o
zawodzie… rozdz. 7 Ustawy r. o prawach pacjenta…)

l

 

Poszanowanie intymności pacjenta (art. 36 Ustawy o
zawodzie… i art. 22 Ustawy o prawach pacjenta…)

14.01.2013  

6  

Obowiązek poufności

Obowiązek ochrony poufnych informacji przed dostępem osób nie zostały do tego

upoważnione.

–  Informacje poufne: wszelkie informacje, które nie są łatwo dostępne dla innych i dostęp do

których uzyskuje się w związku z wykonywaniem świadczeń medycznych. Tj. są to wszelkie
kategorie informacji, np.: o zdrowiu, stylu życia, upodobaniach i zwyczajach, etc.

–  Chronioną informację definiuje nie jej treść, ale okoliczności, w jakich lekarz wchodzi w jej

posiadanie.

–  Osoby upoważnione to:

•

 

osoby wyraźnie upoważnione przez pacjenta (rodzina, przyjaciele, prawnicy…)

•

 

każdy, kogo dostęp do informacji jest niezbędny dla skutecznego zapewnienie opieki
medycznej; zwykle są to:

–  Lekarz odpowiedzialny za pacjenta,
–  Inny personel medyczny (lekarze konsultujący, pielęgniarki, personel laboratoryjny itd.)
–  Inny personel świadczeniodawcy niezbędny do zapewnienia świadczeń

•

 

W zakresie niezbędnym do wykonywania ich czynności

•

 

Podmioty uprawnione z mocy prawa

Dlaczego poufność jest ważna?

l

 

Chroni pacjentów przed szkodami, jakie może ponieść

ze strony osób spoza relacji pacjent-lekarz: wiele

rodzajów informacji może zostać wykorzystanych

przeciwko pacjentowi przez

–  Wystawienie na widok publiczny lub wykluczenie
–  Nieuczciwe wykorzystanie w relacjach rynkowych.

l

 

Chroni prawa pacjenta, w tym prawo do prywatności i

prawo do decydowania o sobie (autonomię)

l

 

Sprzyjając zaufaniu dla lekarza pozwala lekarzowi na

lepsze diagnozowanie i leczenie.

l

 

Sprzyja zaufaniu dla grupy zawodowej lekarzy.

Kiedy naruszenie poufności jest
usprawiedliwione?

l

 

Na polecenie sądu

l

 

Gdy ujawnienie informacji chroni pacjenta lub inne

osoby przed nim lub chorobami

l

 

Gdy nieujawnienie prowadziłoby do naruszenia praw

innych osób.

l

 

Gdy lekarz jest ustawowo obowiązany przekazać

informację odpowiednim władzom

Zasada ogólna: gdy naruszenie prywatności jest

konieczne, ujawniona informacja powinna mieć

zakres niezbędny, ujawniona wyraźnie

zdefiniowanym podmiotom i w konkretnym celu.

14.01.2013  

7  

Typowe okoliczności, w których
dochodzi do naruszeń poufności

l

 

Brak odpowiedniego zabezpieczenia dokumentacji

medycznej

l

 

Rozmowy lekarzy w obecności pacjentów i innych

pracowników służby zdrowia

l

 

Niedostateczna anoniminzacja danych w wymianie

naukowej (seminaria etc.)

l

 

Sytuacje towarzyskie – najczęstsze okoliczności

naruszania poufności.

Obowiązek poszanowania
godności i intymności pacjenta

l

 

Obowiązek uzyskania zgody pacjenta na obecność przy
wykonywaniu u niego czynności medycznych osób nie
zaangażowanych w diagnostykę i leczenie lub nie
upoważnionych do przebywania odrębnymi przepisami.

l

 

Wyjątek: art. 36 ust. 2 Ustawy o zawodzie lekarza… w
powiązaniu z art. 22 ust. 2 Ustawy o prawach pacjenta…
zezwala na obecność innych osób „w zakresie niezbędnym do
celów dydaktycznych” bez uzyskania zgody pacjenta w
instytucjach przeznaczonych do kształcenia w zawodach
medycznych.