Kwestionariusz

1. Płeć : KOBIETA / MĘŻCZYZNA *

2. Wiek: ……… lat.

3. Miejsce zamieszkania: MIASTO / WIEŚ*

4. Wykształcenie:

 PODTSAWOWE

 ZAWODOWE

 ŚREDNIE

 WYŻSZE

5. Aktywność zawodowa:

 CZYNNY ZAWODOWO

 BEZROBOTNY

 RENCISTA

 EMERYT

6. Czy palił/a lub pali Pani/ Pan papierosy?

 PALĘ

 NIE PALĘ / PALIŁAM/EM W PRZESZŁOŚCI

7. Proszę zaznaczyć w skali od 1 do 5 duszność jaka u Pani/Pana występuje:

- 1 – duszność występuje tylko przy dużym wysiłku fizycznym

- 2 – zadyszka przy szybkim marszu lub wchodzeniu na niewielkie wzniesienie

- 3 – z powodu duszności chodzę po płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy lub idąc

w swoim tempie, muszę się zatrzymać dla nabrania oddechu

- 4 – zatrzymuje się z powodu duszności po przejściu około 100m lub po kilku

minutach marszu po płaskim terenie

- 5 – z powodu duszności nie opuszczam domu lub odczuwam duszność przy

ubieraniu się lub rozbieraniu

* niepotrzebne skreślić