WZÓR

 

ZAŚWIADCZENIA O ZATRUDNIENIU POTWIERDZAJĄCEGO WYKONYWANIE CZYNNOŚCI 

 NA STANOWISKU PROWADZĄCEGO POJAZD KOLEJOWY 

 
         Załącznik nr 2 

         do wniosku o wydanie licencji maszynisty 

 

 

 

 

 

 

 

 

..………………………………………………………… 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

(Miejscowość i data) 

 

………………………………………………………………………….. 

…………………………………………………………………………… 

   (Nazwa podmiotu zatrudniającego maszynistę (przewoźnik kolejowy, 
    zarządca infrastruktury kolejowej, użytkownik bocznicy kolejowej)) 

 

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU 

potwierdzające wykonywanie czynności  

na stanowisku prowadzącego pojazd kolejowy 

 

Niniejszym zaświadcza się, że Pan(-i) ……………………………………………………………………………… 

urodzony(-a) dnia ……………………………………… w ……………………………………………………………. 

legitymujący(a) się dowodem osobistym seria …………………. nr ………………………………………… 

PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………. 

posiada prawo kierowania pojazdem kolejowym (PKPK) seria ……………………nr …………………. 

wydane przez ………………………………………………………….…………………………………………………… 

data wydania (PKPK) ………………………… jest zatrudniony(-a) ……………………………………………  

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 

na stanowisku maszynisty pojazdu kolejowego ………………………………………………………………… 

 

 

 

 

 

 

 

               

(rodzaj pojazdu kolejowego)  

 

na podstawie umowy o pracę na czas: 

(*)

 

1.

 

       określony, zawartej na okres od ……………………………………….. do ………………………… 

2.

 

        na czas nieokreślony zawartej od ……………………………………..……………………………… 

3.

 

       umowy cywilno-prawnej ………………………………………..…………………………………………. 

                                                                               

(rodzaj umowy) 

zawartej na okres od ……………………………………….. do ……………………………………....

 

 

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Urzędzie Transportu Kolejowego wraz z wnioskiem  
o wydanie licencji maszynisty. 

 

 

 

 

 

 .……………………………………………………………………………………….. 

 

 

 

 

(Pieczęć podmiotu wydającego zaświadczenie i podpis osoby reprezentującej podmiot) 

 
 
(*) należy zakreślić w okienku rodzaj umowy