......................................, ............................
(miejscowość)
(data)
ZARZĄDZENIE
o powołaniu zespołu powypadkowego
Stosownie do treści zgłoszenia wypadku śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, innego *)
z dnia ..................................................................., godz. ..........................................,
w którym zostali poszkodowani:
1) .................................................................................................................................................
......
2) .................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................
Powołuję z dniem .............................................................. zespół powypadkowy w składzie:
1) Imię i nazwisko ......................................................................................................................
funkcja ...................................................................................................................................
2) Imię i nazwisko ......................................................................................................................
funkcja ...................................................................................................................................
............................................................................
.......
(data i podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
..........................................
(pieczęć adresowa pracodawcy)
1
