........................................ ........................................................................

(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)

Zarządzenie pracodawcy

o powołaniu zespołu powypadkowego

Stosownie do treści zgłoszenia wypadku śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, indywidualnego^*
z dnia...................................................... roku, godziny..........................., w którym zostali poszkodowani:

1. .............................................................................................................................................................................,

2. .............................................................................................................................................................................,

3. .............................................................................................................................................................................,

powołuję z dniem...................................................... roku zespół powypadkowy w składzie:

1. imię i nazwisko:..................................................................................................................................................,

funkcja:...............................................................................................................................................................,

2. imię i nazwisko:..................................................................................................................................................,

funkcja:...............................................................................................................................................................,

3. imię i nazwisko:..................................................................................................................................................,

funkcja:................................................................................................................................................................

............................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

^* - niepotrzebne skreślić

1